沈老学术思想与临床经验概览

沈老初涉中医中药，始自中医学徒的传承模式，跟随名师侍诊，诵读中医经典，认药识药加以炮制，临床实践勤耕不辍，形成了重视中医药经典理论学习，重视传承创新，秉承大医精诚的理念。“读经典，做临床，跟名师”是中医的必由之路，对于中医经典著作，沈老认为必须常读常新，注重与临床实践相结合，注重传承发展与创新。中医的生命在于学术，学术的根基在于临床实践，只有精研善医，勤于学习，做到中医基础理论与临床基本功扎实，善于思考，善于运用，发皇古义，融合新知，尊古不泥古，才能不断加深对中医经典的认识与运用，促进中医学术发展，提高中医临床疗效，保持中医旺盛的生命力。

沈老临证时以系统的中医临床思维与整体观认识疾病病因病机，重视藏象理论与脏腑辨证，临证善于抓住疾病主要矛盾，辨证辨病辨症相结合，临床灵活运用合理的治则治法，重视人体先天后天的培补与平衡阴阳气血、协调脏腑气机。尤其谙熟药物药性药理，临证用药运筹帷幄，用药如用兵。遣方用药娴熟自如，药量药性拿捏得当，药物配伍灵活，靶向专一。大胆运用性峻之药和贵细药材，善用经方类方，对药群药与引经药，执简驭繁，创制专病专方，屡起沉疴。沈老治学、临证、诊治方面的一些学术观点总结如下：

一、治学要旨

（一）重视传承，不断创新

沈老走上中医之路已数十载，从医之始，曾师从云南姚贞白、李继昌、苏镜川、戴瑞安、夏仲鲁等诸多中医大师。近20年来，又先后作为云南省首届中医药师带徒指导老师及全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承指导教师以及日常指导学生，带出了几批学术继承人。沈老从自己学徒及带徒中深刻体会到中医药各家学派学术思想与临床经验的传承与发展，师承模式非常重要，历久弥新，在培养中医药人才及提高中医临床水平方面功不可没。

（二）理论渊源，本于医经

沈老中医学徒时，恩师每每要求熟读、背诵中医经典条文及汤头方剂等，临证时能做到出彩部分，信手拈来，运用娴熟。60余年从医之路，中医经典一路陪伴，及至今日，中医各家著述仍是沈老 的心头之好，反复阅读，并做笔记写体会。这可以说是他形成纯正中医思维的基石。现如今，沈老对徒弟们照样要求应该重视中医经典理论的学习与研究。“读经典、做临床”、“熟读王叔和，不如临证多”，只有在科学的中医理论指导下，反复临床实践总结体会，升华提炼好的观点、经验，再用于指导临床，反复验证提高。这是中医学保持旺盛的生命力，提高临床疗效的必由之路。

（三）研习经典，提高修为

经典是中医理论的源头活水，它凝聚了中华民族的聪明才智，是一个巨大的宝库，历经千年而不衰，反复印证确有效，我们后人一定要学习好、利用好、传承好，遵循中医药自身发展规律，并在此基础上，有所发展创新。这也是中医人提高学术修为、锻炼临床思维的重要途径。我们要多挖掘中医经典，用好中药，关注临床，重点攻关，运用新的思维、方法，借助现代科学技术手段多出中医药科技成果，凸显中医药独特的优势。不仅仅是中药，针刺艾灸、推拿按摩、拔罐、传统运动方法、食疗、药膳等多种治疗手段都要运用好，护卫好人民健康。我国这种基于天人合一和取类比象的传统医学跟国人的衣食住行，跟我们的语言文字行为，和中国的天文地理历史哲学等知识密切相关，中医药早已融入了我们华夏民族每个人生活的方方面面，这是中医传承的力量，也是中医学的长处和生命力所在。

（四）巩固理论，知行合一

经典中的精辟阐述要深入钻研，并且要密切结合临床实践反复验证，探微而索隐，才能理论与实践相长，知行合一，有所领悟与提高。譬如：《素问·至真要大论》病机十九条的论述；《伤寒论》曰：“五脏元真通畅，人即安和。”《金匮要略》说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“有诸内，必形诸外”等，对沈老形成中医临床以脏腑辨证为核心，结合八纲与气血津液、六经、卫气营血等辨证方法及整体观念具有重要意义；学习临证要客观谦虚，博采众长，形成全面、系统的中医药临床医术，理法方药才能有的放矢；重视七情致病因素及心理治疗，时刻提醒自己，“以人为本，天人合一”，中医是治疗生病的人而非治疗人的病。譬如沈老在治疗皮肤疾病时，多遵循经典中医理如：“诸痛痒疮，皆属于心”、 “肝藏血” 、“诸湿肿满，皆属于脾”、 “肺主皮毛”、 “肾主水，其华在发” 、“损其肺者，益其气”、“有诸内必形诸外”等等指导临床。认为皮肤病可因营卫气血、脏腑功能失调，七情太过等内在因素，致使风湿热燥等外邪易于入侵而触发。治疗上谨守病机，调其阴阳、营卫气血并结合适宜的外治法而奏效。

二、科学系统的中医临床思维

（一）重视藏象理论的临床运用

藏象指内在脏器的活动，表现于外的征象，正如王冰所说：“象谓见于外，可阅者也。”藏象学说是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论。藏象理论的阐发散见于《素问》、《灵枢》的许多篇章中，《难经》也有诸多论述。经过后世医家的补充扩展，中医理论形成了以五脏为中心，内连组织器官，外应阴阳四时，相互依存、相互制约的五大功能活动系统，体现了“四时五脏阴阳”的整体观思想。脏腑学说是其主要内容，五脏之中每一脏功能各具特点，但要注意中医的脏腑概念并不完全等同于现代医学脏器，其更多的是强调了脏腑的功能作用。熟练掌握脏腑生理功能特点，临证时有助于判断病位、病性，执简驭繁，很好地指导辨证论治过程。

1．心

五行属火，阳中之阳脏。心主血脉，藏神，主神明，开窍于舌，其华在面。

心气属阳，心血属阴，心阳具有化生气血的功能。心气不足，推动无力，则血脉运行不畅，可见心悸、面色㿠白，舌淡，脉细无力，甚则节律不整、脉结代。严重的血行瘀滞，可见到心痛、四肢不温、唇甲面色青紫等。“心藏神，脉舍神”，心血不足，常出现失眠、多梦、健忘，神志不宁等，治以养心血、安心神。血热扰心，可见神志不清、谵妄，甚则昏迷等，如热病的高热神昏，常治以泻热清心、安神开窍。

沈老尤其重视“诸痛痒疮，皆属于心”，乃因火热之邪，侵犯血脉，热毒蕴于血分，郁而发热，可以见到局部红肿热痛，甚则糜烂溃疡。“舌为心之苗”，如热毒之邪犯于上，可见口舌糜烂；流于肌肤，可见疮疖痈肿。对于这些疾病，常用清心经之火、凉血解毒的治法。

“汗为心之液”，《本草便读》曰：“汗乃心之津液，养心退热，津血不为火扰，则可无自汗盗汗之虑矣。”沈师治疗汗证时分清寒热虚实，对于虚证则注重顾护心气，收敛阴液。常以酸枣仁养心阴，收敛止汗，配伍黄连清心泻火除烦，用于心血不足，心火亢盛，心神不安之烦躁不寐而收效。

“心与小肠相表里”，《中藏经》云：“小肠实则伤热，热则口生疮。”临床治疗口疮可以用淡竹叶、灯芯草、黄连等引心火下行从小便下泄而出。

2．肺

五行属金，为阳中之阴脏。肺主气，为后天宗气的化源，司呼吸，喉为门户，鼻为肺窍。肺气宣发，外合皮毛；肺气肃降，通调水道。

肺气不足，则少气懒言乏力，语声低微。若肺阴虚，不能滋润喉咙，出现音哑，失音。外邪袭肺，多从皮毛、口鼻而入，肺气失宣则见鼻塞流涕，嗅觉不灵，喉咙肿痛等，肺气郁闭，可见咳嗽，甚则喘息。肺热伤津，可见鼻干咽燥。

沈老尤其重视“肺主皮毛”，《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。肺宣发卫气，发挥“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”的作用。肌肤毛发、汗孔及御邪方面的疾患，多从调节肺气功能出发以治。“肺为水之上源”，水液调节方面问题，如痰饮、水肿、小便不利等依据临床症状多从肺功能方面考虑。

“肺与大肠相表里”，肺气肃降，则大便传导通畅；大便通畅，有利于肺气肃降。临床上肺与大肠疾病可以兼治。

3．脾

五行属土。脾主运化水谷精微，运化水湿，主肌肉、四肢，升清，主统血，化生营血，开窍于口，其华在唇。

脾不健运，则腹胀、便溏、倦怠、消瘦、肌肉酸痛，身痛体重，食欲不振以及气血生化不足，肌肉痿软，唇淡不泽等，清阳不升则头目眩晕，久泄脱肛等。脾不统血则有多种出血症状。“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿停留之恶心、腹胀、呕吐、咳喘吐痰涎、肠鸣腹泻、水肿等皆可从脾论治。

沈老尤其重视“脾为气血生化之源”，“治痿独取阳明”。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃而不得径至，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气。气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”

“脾与胃相表里”，脾主升清，胃主降浊，脾与胃二者相互作用，互相制约，共同完成饮食物的消化吸收任务。

4．肝

五行属木，体阴用阳，为阴中之阳脏。肝主疏泄，调畅气机，主藏血，主筋，其华在爪，开窍于目。胆为奇恒之腑，肝与胆相表里。

肝失疏泄，肝气郁结，能引起精神情志变化，或抑郁，或急躁易怒、失眠多梦以及胸胁胀满，乳房胀痛，月经不调。肝失疏泄影响脾胃升降，“木郁土壅”则嗳气、呕吐、腹胀、腹泻等，尚可影响三焦通调水道功能，引起腹水、水肿等。肝血不足则两目昏花，头晕，筋肉拘挛，屈伸不利，经少经闭。气滞血瘀则胸胁刺痛，经行不畅。肝血不养筋则筋难以发挥其束骨、利关节之功，出现肢体颤动，运动失灵，抽搐挛急，颈项强直，角弓反张等。

“诸风掉眩，皆属于肝”。气血冲逆，肝阳上亢则头胀头痛、目眩头晕，阳盛化火，则目赤、口苦；火盛化风则口眼歪斜，昏仆、半身不遂等。

肝与胆的疾病往往有共同表现，需要肝胆同治。但临证时需要详加判断，并借助现代医学检查手段，排除部分外科急症，如胆道结石、梗阻，化脓性胆管炎及梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎等，有助于及时选取适宜的治疗方法，以免延误病情。

5．肾

五行属水，为阴中之阴脏。肾藏精，主生长发育与生殖，主水，纳气。主骨、生髓，其华在发，开窍于耳，齿为骨之余，肾司二便。肾与膀胱相表里。

《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”肾的精气包括肾阳与肾阴两方面。肾中阳气温煦，膀胱气化，对于人体水液代谢、发育、生殖与排尿功能有重要作用。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，技巧出焉”。骨得髓养自能健壮，髓充于脑故聪慧，人的精神思维活动与肾关系密切，肾气不足，则健忘、思维迟钝。久喘，大便异常，牙齿，耳，毛发荣枯等疾病，常常可以从肾论治。

另外，脏与脏，脏与腑，腑与腑之间存在着相互关联，需要用藏象、五行制化、阴阳气血理论加以理解，此处不再赘述。

（二）注重脏腑辨证的施治核心

 沈老很重视中医肺、脾、肾气化的理论，重视人体津液的形成、输布和代谢，正常生理机制与肺、脾、肾、大小肠、膀胱等脏器的生理活动密切相关。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃、游溢精气、上输于脾、脾气散精，上归于肺、通调水道，下输膀胱、水精四布、五经并行。”说明体内的津液来源于胃的受纳水液，水液的运行与肺、脾、肾三脏气化功能有关。肺主宣发，朝百脉而主一身之气，肺气充沛，则能把脾气上散之精气输布全身，以熏肤、充身、泽毛；肺又主肃降、通调水道，将水液下输膀胱；肺还与大肠相表里，肺气的宣肃有助于大肠的气化传导功能。脾（胃）主运化，蒸津液，使肺肾气化有源，此乃脾为中流砥柱，有承上 启下的功能：肾系命门，内寓真阴真阳，主一身之水液，胃的受纳，脾的运化，肺的宣肃，均需肾气的温煦、推动，体内水液的正常代谢，更离不开肾的“气化”功能。人体生化不息，源于命门之火，脏腑润泽，赖于真阴之水，而三脏之间关系密切，相生相克。“火生土，土制水，金水相生”。肺、脾、肾等脏分别隶属于上、中、下三焦，所以古人把体内津液的升降、出入道路称为“三焦”，把津液的生成、输布、排泄的代谢过程，统称为“三焦气化”。《灵枢·营卫生化》曰：“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”导师重视“百病皆由痰（饮）作祟”，很多病症的基本病理变化与人体水液代谢异常有关，如痰湿，水饮内停密切相关，特别是在诸多凝难杂病面前，更要注重“治病必求其本”因此，重视和运用肺、脾、肾气化理论来指导临床是非常重要的。沈老在围绕上述“气化”理论的基础上，临证诊治疾病中提倡脏腑辨证施治为核心，对临床中多类病证进行归纳，专病专方灵活加减。

肺系病证的辨证论治：肺主气，司呼吸，主通调水道，宣散卫气，主皮毛，朝百脉，主治节，开窍于鼻，与大肠相表里。如肺失宣降，沈老常用自拟麻杏方（麻黄根、杏仁、桔梗、厚朴等）宣肺降气；如皮肤水肿者，导师常于自拟加味五苓散（五苓、柴胡、藿香等）中加麻黄、桔梗宣肺利尿消肿以调水之上源；古人云“肺主气、属卫”，肺气虚弱，肺卫失司，易于感受外邪者，常予以补益肺气之参芪等，此乃症虽在卫，法宜治肺；缘于肺主皮毛，沈老常在皮肤病用方中加入枇杷叶等以清肺疗皮；肺朝百脉，肺气壅塞，导致心之血脉瘀滞，出现心悸、胸闷等症时，常以麻杏方加川芎、莪术等以宣肺、行气、活血；因肺开窍于鼻，故临证时用麻杏方宣肺降气、化浊通窍治疗各种鼻炎引起的头痛、鼻塞、流涕等症。沈老认为，肺气降则大肠气机调顺而大便畅行，而大便畅行亦有利于肺之宣肃，故在治疗肺系疾病中，十分注重大便的通畅。

心主血脉，藏神，汗为心之液，舌为心之苗。若心脉瘀阻不通之胸闷胸痛者，沈老常予行气活血化瘀止痛，用川芎、丹参、三棱、莪术、枣仁、沉香等；如心血虚之心悸、面白者，则补气养血，用八珍加枣仁；因心主藏神，导师治疗失眠时常以宁心安神为主，予自拟酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、三棱、莪术等）：汗为心之液，沈老治汗证时，常于方药中加入养心安神之酸枣仁等收敛心液；心开窍于舌、心火上炎、口舌溃烂时，导师施以自拟黄连泻心敛溃汤（黄连、黄柏、党参、知母等）泻火敛溃。此外，治疗多种病证兼有心烦意乱、躁扰易怒者，酌情加入少许黄连以清心经实火，每奏奇效。

肝藏血、主疏泄，与胆互为表里，主筋，开窍于目。肝火偏旺，灼伤脉络，迫血妄行，可出现吐、衄、咯血，或月经量多、崩漏等。沈老常予柴胡、黄苓、生地、牡丹皮、地榆等清肝、泻火、凉血、止血：疏泄失司，出现胸胁、胃脘、少腹胀痛、纳差，或黄疸等，常予自拟柴平汤（柴胡、厚朴、苍术、郁金、川楝子等）以疏肝理气止痛：肝虚、筋失濡养，易出现肢节酸软乏力，行动不便，沈老予以杜仲、怀牛 膝、续断、寄生、巴戟、淫羊藿等补肝肾，强筋骨：肝开窍于目，肝阴不足，两目不涩，常用菊花、枸杞、女贞子、旱莲草、枣皮等滋肝明日；偏肝血不足之视物模糊者，沈老则以上述诸药中加入当归、熟地、首乌、黑芝麻等益肝肾、养精血；偏于肝经风热火毒上炎，可见目赤肿痛，导师常施以柴胡、黄芩、黄连、刺蒺藜、菊花、僵蚕、牡丹皮、草决明等疏风清热明目。

脾主运化，主肌肉四肢，与胃相表里，开窍于口，为后天之本。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能令而瘦……脾虚则肌肉削。”沈老认为脾失健运则会引起水湿内停而出现口淡纳差、脘腹不适、肢体倦怠等，可用自拟柴平汤加大枣共奏健脾化湿、调气和中之功。

肾藏精，主水，主纳气，主骨，开窍于耳及二阴，为先天之本。沈老认为，肾若封藏不固而引起遗精、早泄、遗尿、耳鸣、腰膝骨节酸软等，则应予巴戟、锁阳、大芸、枸杞、仙茅、淫羊藿、桑螵蛸、杜仲、续继等补肾固摄，壮腰健肾；因其主骨，故在肢节痹痛时，沈老常予补益肝肾、强筋健骨之续断、杜仲、怀牛膝、桑寄生等；若呼吸病证日久不愈，致肺肾俱虚者，沈老常用自拟麻杏方加附片、沉香以温肾纳气、平喘镇咳。 

（三）研习经典，临证时多种辨证方法相参

中医的精髓是辨证论治，《内经》奠定了基础，如记载有“邪气盛则实，正气夺则虚”，“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”。《伤寒杂病论》《中藏经》《诸病源候论》《三因极一病证方论》《景岳全书》等经典著作备受沈老推崇。导师认为中医辨证，要在中医学理论及正确的思维方法指导下，运用形象思维，通过类比法、分析归纳法、演绎法、反证法等，以反复进行的“司外揣内”的思维过程，对四诊所收集的病情资料进行分析、综合，以认识病证当前阶段的病位、病因、病性、正邪斗争的盛衰、病势等本质，并概括为完整证名，作为治疗的依据。

八纲辨证是临床辨证的基本方法和纲领，其中阴阳又是八纲的总纲，八纲基本上能概括疾病的共性问题。我们临床诊断时，既要重视疾病的普遍规律，更不能忽视个体的特殊证候。导师临证时提倡以脏腑辨证施治为核心，并与六经辨证、气血津液辨证、经络辨证等其他方法结合起来。

多种辨证方法相参，其具体内容如下：

 1.明确病位，即确定病变现阶段证候所在的位置。大体的病位表述如在表、在里、或在半表半里；在气、在血、气血同病；津液辨证等。外感病主要采用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。内伤杂病主要采用脏腑辨证、经络辨证。具体的病位诊断以脏腑辨证为主，这也是其他辨证方法的基础，但不是与西医的脏器划等号，而是以中医脏与其相合的腑的功能状态而言，还包括经络循行部位、五体、官窍、体液、精神情志等，不仅仅是形态结构上的位置，而更主要的是功能上的位置，需要运用中医藏象理论整体、联系地分析，同时不能忽略多脏腑兼病的情形。譬如脾的生理功能是主运化水谷精微和水湿，是“气血生化之源”。主肌肉、四肢，主升清，主统血，开窍于口，其华在唇。在液为涎，在味为甘，在志为思，脾主湿而恶湿等，因此脾失健运出现腹胀、便溏、倦怠、肌肉痿软、消瘦、肌肉酸重，食欲不振以及气血生化不足；水湿停留则生痰、停水、肠鸣腹泻、水肿；脾气不升则头目眩晕、久泄脱肛 ；各种脾虚出血证等相关的证候均可定位于病在脾。也才会有“诸湿肿满，皆属于脾”、“治痿独取阳明”之论。

2.分辨病性，即区分寒、热、虚、实病性及具体的风、寒、暑、湿、燥、火、水湿痰饮、瘀、滞、虫、食、毒及气血津液与精髓的盈亏等。注意主症表现，结合兼症包括脉、舌、气色等辨别病因病性。 

3.辨别病情的轻重、标本缓急、体质因素等，分清主次、表里、虚实，临证时观察到的症状往往比较复杂且涉及的范围也较广，要善于抓住主症，考虑可能的病因病机，抓住正邪交争的主要矛盾，综合辨证，确定病位病性，采取不同的治疗方法，同时要动态审察，全面分析，及时调整诊治方案。

    沈老认为临床实际中，单纯的表证、里证、寒证、热证、虚证、实证并不多见，最多见的是多种证型并见的复合证。沈老精研仲景学术，对表里同病、表里转化、寒热错杂、虚实夹杂的论治颇有心得。临证时要依疾病矛盾双方的主次关系，确定治疗的先后缓急。

除脏腑辨证外，沈师亦非常重视气、血、津液辨证：气血津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，《素问·六节藏象论》：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，它们的生成和代谢，是通过脏腑的功能活动来完成的，气血津液又是脏腑功能活动的物质基础。“气主煦之”，“血主濡之”，气具有温煦、推动、气化、防御、固摄、营养功能，血则具有濡养、滋润和化神的作用。五脏六腑、肌肤腠理、皮肉筋骨髓皆有赖于气血的温煦濡养作用，气血津液的病证，常是脏腑功能失调的反映。脏腑功能失调所产生的病理产物痰饮、瘀血与气血津液关系密切。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”气血津液辨证贯穿于八纲、脏腑、卫气营血辨证中，因其重要性，有必要单独阐述，沈老认为其是中医辨证的基础。气的病证概括为气虚证、气陷证、气滞证、气逆证、气闭证；血的病证概括为血虚证、血瘀证、血热证、血寒证、出血证；气血同病证候：气滞血瘀证、气血两虚证、气虚失血证、气随血脱证；津液辨证有：津液不足证、水液内停的痰证、饮证、水肿等。

注重辨证与辨病、辨症相结合。疾病是人体在病因作用下，机体邪正相争，阴阳失调，产生特殊的病理变化，构成不同的病机及有规律的演变过程，具体表现出若干固定的症状和相应的证候。病是对疾病发生发展全过程的特点和规律的病理概括。辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律及与相关疾病的鉴别，辨病论治形成了很多典型的专病专方。证是疾病过程中某一阶段机体对内外致病因素做出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征的有机组合。在利用现代医学诊断技术的优势明确诊断的前提下进行中医辨证求因分型论治，在总结辨证论治的规律时，必然要归纳出各种病的常见证型，病的全过程可形成不同的证，而同一证又可见于不同的病之中，病与证具有纵横交错的相互关系，两者结合能确切反映疾病的现状，方证对应体现出方剂应用的灵活性，准确指导疾病治疗。仲景在《伤寒论》中的辨证论治其实大部分都是针对症状的“辨症论治”，更提出了“但见一证便是”的说法，这里的“证”实为“症”之意，即要“抓主症不必悉具”。提出了治蛔厥用乌梅丸、治黄疸用茵陈蒿汤、百合病用百合方等，我国现存最早的方书《五十二病方》也是一部专病专方书籍。所以说，辨证论治固然是中医的特色所在，但结合辨病、辨症将会更加全面，无证可辨的时候，可以考虑从辨病、辨症入手。辨病与辨证结合，才能抓住主要矛盾，提高中医治疗针对性和准确度。

注重宏观辨证与微观辨证相结合。所谓微观辨证，即在临床收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，即试用微观指标认识和辨别证。病与健康之间，往往机体有种种反应状态而有某些症状，中医有证可辨，却达不到疾病诊断，微观辨证将提示许多已知结构的未知功能，通过宏观辨证就能发现人体的潜隐性变化，宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变，从而弥补了辨病的不足。任何学科的发展，离不开吸收与借鉴同时期其它学科的技术进步，微观辨证体现了中医的兼容并蓄，是中医在诊断上司内揣外、司外揣内相结合，从五脏六腑及气血津液功能变化出发认识疾病及治未病思想的体现。

（四）治病求本，确立治则治法

1．审证求因，准确辨证。

沈师在中医整体观、平衡论、藏象理论指导下，临证时四诊合参，或司外揣内，或司内揣外加以判断病情，如《备急千金要方·大医精诚》中说：“病有内同而外异，亦有内异而外同”。临床论治中注重审证求因，综合运用多种辨证方法，或外感，或内伤，明辨疾病的寒热、虚实、表里、阴阳，分清疾病病因、病位、病性、邪正盛衰等多方面，抓住疾病的本质，掌握病机，去除假象干扰。立足准确辨证，确立治则治法，治病必求于本，遣方用药方能有的放矢，提高疗效。治病求本这一治则反映了具有最普遍指导意义的治疗规律。张景岳在《类经》中曰：“凡治病者，必求于本，或本于阴或本于阳。”譬如《内经》中提到的：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽的辨证论治就需要综合考虑可以影响肺的宣发肃降功能的脏腑，除肺自身病变以外，脾胃、肾、大肠、心、肝等相关脏腑均可以影响肺之宣降功能，需要透过现象看本质，抓住病证根本，确立治疗措施，治病求本。

2．三因制宜，合理治疗。

临证时要原则性与灵活性相兼，主证兼证相参，注意分清疾病的标本缓急，抓住主要矛盾，治有先后主次，或急则治其标，或缓则治其本，或标本同治。治病求本，治疗上或扶正或祛邪，调整阴阳，同病异治或异病同治，正治反治得心应手。明·张景岳《类经》有：“凡治病者，必求于本，或本于阴或本于阳。”《素问·至真要大论》有云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”治疗时还需要考虑人体体质、所居处所地域环境及时令节气、气候变化对机体的影响。因时、因地、因人制宜，有效治疗疾病。

3．和调阴阳，以平为期。

沈老重视阴阳的相互依存、相互制约、相互消长的关系，谙熟五行生克制化及五脏藏神理论，补偏救弊，以求“阴平阳秘”，恢复机体正常状态。治疗时或“损其有余”，或“补其不足”，或阴阳兼顾；或阳病治阴“壮水之主，以制阳光”，或阴病治阳“益火之源，以消阴翳”；或阴中求阳、阳中求阴“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”。依病证具体情况，权衡正邪的盛衰及发展趋势，或扶正以祛邪，或祛邪以扶正，或攻补兼施，以期“扶正不留邪，祛邪不伤正”。

4．整体考量，综合治疗。

沈师善于透过现象抓住疾病的本质，对某一局部病变进行整体辨证，注重脏与脏之间、脏与腑之间的关系，治一脏兼治他脏，脏病治腑或腑病治脏。《难经·七十七难》有云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。沈师治疗脾胃病常用到的自拟柴平汤基础方，即是秉持中医整体观与五行关系，从肝、胆、脾、胃、肠通盘考虑，以助疾病早期诊治，既病防变。临证时谙熟“八法”，或单用或联用，具体施治，得心应手。沈师对六经辨证的治则如太阳宜汗，阳明宜清，少阳宜和，三阴宜扶正等及卫气营血辨证中的治则如“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气；入血就恐耗血动血，直须凉血散血”等亦谙熟于心，临证时多管齐下，效如桴鼓。

（五）精选方剂，灵活加减

1．方因证（症）而设，方从法出

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；柯韵伯说：“仲景之主，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”；清代医家邹澍曾说：“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方？不能定方，何以治病？”沈师临证选方用药注重药证相应，治法与病证相符，方剂的功用与治法相合，经方和验方配合使用，强调理、法、方、药的一致性，以病为纲，病证结合，随证立法，遣方用药，随症加减，注重药物配伍与剂量的改变以达到个体化治疗，才能提高临床疗效。

2．熟知药性，灵活运用

沈师熟悉中药基本知识，对其四气五味、归经、引经、升降浮沉、补泻润燥动静、毒性、用法用量及用药禁忌、服用方法等了然于胸，配伍时讲求君、臣、佐、使及七情合和，同时制方时亦灵活变通，尤其对药物配伍“反佐法”颇有心得。《素问·五常政大论》曰：“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”。中药的优势在于复方，除以药物本身具有的四气五味如辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软，寒热温凉等发挥作用外，尚利用药物不同的药性合理配伍，如辛凉伍用清热解表，苦温燥湿等，以及五味合化之“酸甘化阴”“辛甘化阳”“辛开苦降”“甘淡渗利”等配伍方法产生新的作用，务使充分发挥药物的多种作用。《本草经疏》有曰：“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉”。正如徐灵胎《医学源流论》曰：“用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏。其药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效”。

3．守正创新，提高疗效

沈老及时了解现代中药药化、药理、毒理等研究信息，高效筛选更为有效的方剂，运用中医药传统理论结合经方自拟多种验方用之临床，如柴芩平胃汤、麻杏方、加味五苓汤、加味黄连解毒汤、加味五味消毒饮、加味酸枣仁汤、加味补中益气汤、加味半夏泻心汤、麻辛羌独寄生汤、加味牵正散等，经过临床实践反复检验，疗效显著。

三、临证注意顾护后天之本

“脾居中央，灌溉四旁”，脾胃同居中州，互为表里，脾和胃同属消化系统的主要脏器，机体的消化运动，主要依赖脾和胃的生理功能，机体生命活动的持续和精气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微，患病之后，口服药物也需要脾胃吸收转化才能发挥应有的作用。李东垣曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”李中梓·《医宗必读》曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾”，故称“脾胃为气血生化之源”，“后天之本”，而它的体现必须通过“脾主运化”及“胃受纳腐熟水谷”来实现。脾运化水谷，饮食入胃，必须依赖脾的运化功能，将水谷化为精微，再经过脾的转输和散精功能，将水谷精微布散全身，以营养五脏六腑及各组织器官；其运化水液，将饮食水谷中的水液，清者吸收，散精于肺而布散全身，多余或含浊的水液转输至肺，通过肺的通调、肾的气化功能，一部分再化为清者，濡润全身。“五脏六腑，精气淫溢，而渗灌于肾，肾脏乃受而藏之。”脾胃运化而成水谷精微，转输到五脏六腑维持其生理活动，脏腑在生理活动中化生出精气，除本身所需外，剩余的部分藏之于肾，充养先天之精，而当脏腑需要时，肾又把所藏的精气提供给它们。脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降协调的重要条件。肝的疏泄还调节着胆汁的分泌与排泄，帮助脾胃对饮食物的消化吸收。

1．脏腑杂病治宗脾胃

    沈老认为所有疾病的发生有一个共同的根本因素，即体内的正气不足，如《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。李东垣曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”人体正气的生成来源于水谷之精气，即李东垣所强调的胃气、元气。其盛衰与脾胃功能的强弱密切联系，脾胃功能强则正气充盛；脾胃功能弱则正气不足。而正气的强弱，直接影响到机体预防和抗病能力，因此，在临床实践中要时刻顾及脾胃之气。明·陈实功《外科正宗》曰：“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。所以命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要。”沈师善治皮肤病，其多为风、湿、燥、火邪致病，亦存在脾运不佳，酿湿生痰之内因。治疗中多运用清热解毒、燥湿之法，寒凉及苦寒之品易损伤正气，尤其需要注意顾护中州，不损伤脾胃，临证常于方中加砂仁、白蔻仁、甘草等醒脾和中，温运脾阳。又如“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮是因脾胃阳虚，运化无权，水液停积而致，上贮于肺而为痰。水为阴邪，易伤阳气，阳气伤则阳虚阴盛，饮邪停积。温药温散痰饮，温阳化气，恢复脏腑正常生理功能，消除发病根源。

    沈老常说诸脏虚损峻补无益，独取中州是为至要。大凡虚损之症，医用补药常引起脘胀纳呆，易生它变，每以健运中州之品如砂仁、藿香、生姜、大枣之类，以促脾胃运化协调中焦之气机。“虚则补之”乃治虚证之大法，然而补药用不得法，颇多气壅、滋腻，反使脾胃运化呆滞。砂仁为“和胃醒脾，化湿和中行气，通行结滞，温脾止泻”之品；藿香芳香化湿而不偏于燥热，和中止呕；生姜“解郁调中，畅胃口，而开痰下食”，盖脾为生痰之源，脾运不健则不能为胃行其津液，化液为痰上贮于肺，故善治痰者治肺为标，治脾为本，因而有二陈汤之设，此时用生姜少许，佐使群药殊有奇功；大枣乃脾经血分之药，“补剂加运之，以发脾胃升腾之气”。仲景治“伤寒脉结代，心动悸”之心阴阳气血虚衰的炙甘草汤用大枣多至三十枚，补中益气助中焦化生气血。姜、枣同用健运脾胃温中升阳生津，协调营卫，视之姜枣平淡无奇，但对调运中州甚佳。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》这两部书中仅用姜枣配伍就有数十方剂，根据病情变化随时调整药量，众所周知的名方如桂枝汤、葛根汤、大小柴胡汤、大青龙汤、小建中汤、三泻心汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤、麻黄连翘赤小豆汤，黄芪桂枝五物汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，射干麻黄汤、薯蓣丸(多用大枣百枚)，葶苈大枣泻肺汤等。可见古人制方严谨，药味精炼，时刻考虑邪正的密切关系，但以不伤脾胃为临证指导原则。正如仲景先贤序中所云：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，……观今之医，不念思求经旨，以演其所知。……所谓窥管而已”。宏观仲景全貌(整体)，微观具体方药(局部)，始终以脾胃之气为本，用姜枣之方剂甚多，观仲景用药之精，其义深矣。

2．病在上下治其中

    所谓“病在上下”，顾名思义是上下内外，多系统、多脏腑、经久复杂的疑难病症，按常规辨证施治往往难以奏效。探究病机，总不是一般的表里寒热虚实、脏腑气血阴阳的失调，而是精气亏耗、真元衰惫之证。“治其中”，唯有从中图之，救济后天之本、培植真元。李东垣在《脾胃论·三焦元气衰旺》等篇中引用经旨论述脾胃薄弱、元气不足可导致上下俱病。沈师认为：脾胃为后天之本，气血生化之源，人有胃则生，无胃则死。凡人体脾胃运化有力，纳谷如常，则病重尚可治。故病在上下治在中州，正是中医整体观点在辨证施治中的灵活运用；也是《素问·五常政大论》“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之”治法的达变之治。病在上，取之下，指肝肾阴亏、虚阳上越的头痛，治宜滋阴潜阳的杞菊地黄丸加石决明之类；病在下，取之上，指肺气不宣的小便不利，用桔梗、杏仁之类药提升肺气，即“提壶揭盖”法。
    综观沈老治例，真元衰败、上下交病，或培中土、或运大气、或保元真、或救气阴，无不在顾护脾胃之气，巩固后天之本。《素问·五常政大论》曰：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”；张仲景说：“夫五脏元真通畅，人即安和”。可见元真、气阴对人体生命的重要作用；保元气、救气阴重在脾胃。元气根源于肾，由肾中精气所化生，又赖后天水谷精气的培育而成，是人体生命活动的原动力。若因先天禀赋不足，或后天失养，或久病损伤元气，则会出现元气虚衰，脏腑虚弱，机体抗邪无力而多病。大气一说，始于《内经》，其中有：“大虚之中者，冯乎?大气举之也。”大气即为宗气，其说亦源于《灵枢·五味篇》，其曰：“谷始入于胃，其精微者先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”。宗气由肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食中运化而生成的水谷精气相结合而成。宗气走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，喻嘉言《医门法律·大气论》曰：“……大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气亦孤危矣”。元气、宗气是维持生命活动的重要物质，与脾胃的功能密切相关。运大气一法是大气理论在临证中的应用。至于培中土一法，《内经》：“有胃则生，无胃则死”、“五脏六腑皆禀气于胃”之明训，对重病败症的救治意义自不待言。

    沈老研习总结《伤寒论》及《金匮要略》多个条文，亦体现了病在上下，不必治其上下，但治其中之意。如“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”该条为上热下寒证寒热错杂之治。胸中有热，欲呕吐，中焦有寒，腹痛或腹泻，阴阳升降不利。黄连汤苦寒下降，干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草辛温通阳去寒，干姜与桂枝配伍，一守一行，交通上下寒热。又如“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”该条为外邪由表入里，表证已解，入里之邪，部分热化，部分寒化，脾胃气机升降失调，心下痞塞，呕吐，大便不调的寒热夹杂痞之治。以半夏泻心汤辛开苦降甘调法治之。《金匮要略》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本条上有呕吐，下有肠鸣，中有心下痞。寒热互结中焦，立方辛开苦降，寒温并用。尤在泾《金匮要略心典》：“邪气乘虚陷入心下，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草、大枣则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也。“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”本条因中焦胃虚则停饮，水饮波及于肺则吐涎沫而不渴。上虚即脾胃虚，土虚不能制水，而水饮流下，则遗尿小便数，水饮上冲则头眩。以甘草干姜汤温胃理中焦，也是“培土生金”，病在上下治其中之意。

3．脾胃用药，贵在协调脏腑气机，不伤中气

   脾为后天之本，脾主运化，胃主受纳；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾胃乃气机升降之枢纽，要保持其健运和畅，脾运宜健宜升，胃纳宜降宜和。叶天士《临证指南医案》云：“脾胃之论，莫详于东垣。纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”导师常说调理脾胃，贵在升降和合，无使其偏。临床用药常常消补并投，升降同用。如脾气下陷，可致清阳不升，出现眩晕久泻、脱肛或内脏下垂、虚胀，或带下崩漏，虚损劳热等症，每用黄芪、党参、白术、枳壳、当归、甘草等甘温药，配合升麻、柴胡、葛根等升提药，以益气升阳。一切气虚便秘，气短胸闷者，亦皆用此法治疗而获效。如果脾胃虚、肝胃不和、痰气上逆之证，临床首推旋覆代赭石汤益胃镇肝降逆，方中旋覆花、代赭石治肝气上逆，人参、大枣、甘草补脾胃，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水。

    沈老依据传统理论结合实践，对于脾胃升降失调，中焦寒热夹杂引起的心下痞塞、呕逆、嗳气、肠鸣下利等症，以辛开苦降甘调法治之。导师常说，辛开苦降即以脾胃升降理论为基础而设。《伤寒论》五泻心汤之设，黄芩、黄连苦降胃气之逆，干姜、半夏辛散脾气之寒，人参、甘草、大枣甘以调和脾胃，补中气。均在和合用药以促脾胃升降之能。泻心者，(泛指心下)非泻心中之火，实泻胃中之邪用以消痞也，“邪”指热，非指实积。痞为中焦脾胃浊气结而不散所致，痞证多从误下引起，不能用泻下之法。仲景虽有大黄黄连泻心汤之设，但药量极轻，况以麻沸汤“渍之”，苦寒轻清以除心下邪热也。除大黄黄连泻心汤治热痞以外，其余四方均为寒热错杂，虚实互见，“但以胃中虚，客气上逆”，“心下痞”为病变特征，“痞气因发于阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也”。可见“心下痞”是其主证，脾胃升降失司，中焦难以运化是其病机。有呕逆者(胃气不降)；有下利者(脾气不升)；有恶寒汗出者(阳气不足)；有关脉浮者(中焦有热)；然均为“脾胃不和”，主次相兼用药有所侧重，多归属于八法治则的和解剂。仅从三泻心汤而论,则知“痞”多虚证，故用人参、 甘草和中益气以治痞。

4．脾主湿而恶湿,诸湿为病,从脾论治

长期涉水淋雨、水中作业、居处潮湿等，感受外湿，伤于外湿，湿邪困脾，脾失健运，湿又从内而生；饮酒嗜茶成癖，过食生冷瓜果甜腻之物，脾失健运，水谷津液转输障碍，停聚生湿。外湿与内湿常相互影响。湿最易阻遏脾阳，使气机升降失常，经络阻滞不畅。脾阳虚弱，水湿不化，亦易招致湿邪侵袭。湿邪伤人，因病位不同，可有不同见证，脾虚不能健运，可以生痰、停水、腹胀、水肿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。导师临证时对于湿滞上焦、湿阻中焦、湿滞下焦及水肿、湿疹、风湿、湿温、湿痹等证依脾虚生湿及湿邪困脾的不同而有健脾燥湿、健脾化痰、健脾利湿、健脾止泻、健脾利水等的不同。

四、重视脏腑气机升降出入

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生”。无形的气是构成人体的基本物质，也是维持人体生命活动的精微物质，如水谷精气、呼吸之气。气在人体各处都有，停于脏腑的称为“脏腑之气”，它通过脏腑组织的功能活动反映出来，一般认为气就是指脏腑组织的生理功能。《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气机，泛指人体气的运动变化，表现为升降出入的不同形式，不同的脏腑其气机运动也不尽相同。

气的升降出入运动，推动和激发着人体的各种生理活动。如肺的呼吸功能是由肺气来推动的，肺主一身之气，为后天宗气的化源。司呼吸，呼气为出，吸气为入，肺气宣发为升，外合皮毛，肺气肃降，通调水道；心藏血脉之气；肝气升发，肝气疏泄调畅人体气机；肾主气化、纳气；脾胃的消化功能：脾胃互为表里，脾主运化升清，胃主降浊。三焦总司人体气化。虽然各脏腑的生理活动表现的运动形式有所侧重，但从整个机体的生理活动来看，气的升和降、出和入，必须对立统一、协调平衡，即气机调畅。如肝、脾主升，肺、胃主降，心火下降，肾水蒸腾等，人体气机的调畅，受肝气疏泄影响。五脏六腑气机各有升降，脏气之升，赖腑气之降，腑气之降，又赖脏气之升，在相互影响下，形成了机体气化的整体性。五脏主升，升中又有降；六腑主降，降中又有升。

脾胃居中焦，是气机升降运动的枢纽，升则上输于心肺，脾气不升则泄泻腹胀，降则下归于肝肾，胃气不降则呕吐、心下痞塞。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”若脾胃气虚，运化不健，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，均会发生病理变化。周学海《读书随笔》谓：“内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也……升降之病极，则亦累及出入；出入之病极，则亦累及升降矣”等。

《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”若气的升降出入失衡，即为气机失调，各脏腑气机升降出入异常会出现不同的证候。如肺失宣降，脾气下陷，胃气上逆，肝气郁结，肝阳上亢，心肾不交，肾不纳气等。气的病证，一般可以概括为气虚、气陷、气滞和气逆。各脏腑气机失调产生病证的治疗需要顺应脏腑气机升降出入特点，如“五脏藏精气而不泻也，故满而不能实”“六腑以通为用”等，还要注意脏与腑表里相合之关系。

沈老指出治疗咳嗽重在协调肺之宣发肃降，常以麻黄与杏仁相伍，桔梗与葶苈子伍用。并依据外感、内伤的不同及具体的病机病性，调整宣发与肃降药物比例，合理配方，宣以祛邪，降以止咳平喘，并注意与之相合的大肠腑气的畅通，恢复肺气宣肃之协调。又肾乃水火之脏，肾水上承必须有赖于肾中命门之火的蒸动。命火不足，不能鼓舞肾水上交于心，心火上亢而致心肾不交。对于心肾不交的病证，除注意心肾气机升降，又当进一步分辨其阴阳虚实。心火旺，肾阴虚治宜泻心火，滋肾阴用黄连阿胶汤；心火旺，肾阳虚治宜泻心火，助肾阳用交泰丸。对于寒热错杂、虚实并见的脾胃气机失调疾病则多以辛开苦降法使苦以清降，辛以宣发，苦辛合用，升降得复。如用苦寒降泄之黄芩、黄连、川楝子与辛散温通开结之半夏、干姜、藿香寒温并用，升降相因，相反相成，共奏辛开苦降之功，调理胃肠功能。

五、培护“先天”论

《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”肾藏精，其先天之精禀受于父母，来自于先天，是生命的原始物质。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”先天之精藏于肾，又不断受后天之精的补充。精能化气，主生长发育与生殖，主骨生髓，主水主纳气。《素问·灵兰秘典论》说：“肾者，作强之官，技巧出焉”。脑为髓海，人的精神思维活动与肾也有密切关系。

沈老临证极为重视“肾”的作用，认为它是人体“精神之所舍和元气之所系”。故推崇“五脏之真，惟肾为根”，“肾为先天之本”之说。 “久病不已，穷则归肾”，肾精气不足影响全身脏腑组织的生理活动，因肾阴濡润、滋阴各脏腑；肾阳温煦、生化各脏腑。“阴阳翕辟存乎此，呼吸出入系乎此，无火而令百体皆温，无水而令脏腑皆润。”

肾气有关先天与后天，重视先天，但也不能忽视脾胃后天化源不足，使肾精失充、精气不足而致虚，因元气根源于肾，由肾中精气所化生，以禀受于父母的生来之精为基础，又赖后天水谷精气的培育而成。沈师临证中善于健运中州、培补脾肾来养护“肾精”。运用藏象及阴阳、五行生克制化理论正确认识肾与其他脏腑、形体官窍的关系，如心火肾水既济；脾土克制肾水的关系；肺金生肾水的子母关系，“肺为水之上源”，肺与肾在水液代谢方面的密切联系；又如考虑水涵木的母子关系，认为滋补肝肾是不可截然分开的，强调乙癸同源，肝肾同治。这些脏腑之间相互联系、相互制约的关系，有力地指导着临证治疗“肾”疾患的原则与方法。

肾为“水火之宅”，内寓真阴真阳，肾的阴阳是相互依存，内在联系的。顺应肾“内寓元阴元阳”的功能特点，治疗其病，沈师力主“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。从肝肾的阴阳入手，调理患者的阴阳、气血，脏腑功能，协调机体达到“阴平阳秘”的目的。在临床实践中常灵活运用女贞子、旱莲草滋补肝肾，从阴助阳；枸杞子，阴中之阳品，滋补肝肾，益精煦阳；淫羊藿，阳中之阴品，温肾助阳，从阳补阴，治病必求于本。

六、用药心法

（一）创新立意，组方选药

工欲善其事，必先利其器。沈师在熟练掌握中医辨证论治规律基础上，多种辨证方法相参，立法遣方和进行方药筛选。依据患者服药后的取效情况与病情变化及时调整治法与组方用药，药随证异，动态观察，并注意临证个体化差异而灵活加减，方证对应或专病专方或专方专药，多有创新立意。具体体现在组方配伍的君臣佐使、七情合和，强调分经论治与引经报使，全方相辅相成或相反相成而起效，用药须注重双向及多向配伍，使各具特性的群药配伍后疗效及偏性发生良性变化。诚如“以草木之偏性，攻脏腑之偏胜……”（《医学源流论》）所述。

沈老善用对药、群药与引经药，药物用量因证候不同、治则治法不同而异，既有 “治上焦如羽”的轻量，也有“重剂起沉疴”的大剂量用法，性峻猛烈之品亦能轻松驾驭。善用经方，师古而不泥，传承创新，独具特色。诚如徐大椿《医学源流论》中所述：“辨经络而无泛用之药，此之谓向导之师；因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。一病而分治之……数病而合治之等”。

沈老善用的对药有同类相从者如青蒿与茵陈，石膏与知母同用治疗发热病证以增效；亦有异类相使者如自拟“麻杏方”中麻黄与麻黄根同用，治疗咳喘，既顺应肺宣发与肃降升降相因之性，又可避免过汗之弊。又如分经论治头痛，太阳头痛，用川芎、羌活、麻黄之类；少阳头痛，柴胡之类；阳明头痛，用葛根、白芷之类；太阴头痛，苍术、半夏之类；少阴头痛，细辛之类；厥阴头痛，吴茱萸汤主之，常用藁本、蔓荆子之类。

单味药量大小随药物在复方中作用不同而灵活运用。如甘草具有调味、解毒、镇咳、补益等功效，可应用于多种病证的治疗。沈师常生、炙甘草同用且剂量达30～60g，调和诸药以之为使，并能加强处方中各药之间的协同作用以增强方剂的功效。小剂量黄连2～3g清心之用；若清热燥湿可用至5～6g。善于灵活运用沉香，治疗肺系疾病、脾胃疾病，有引药以达病所之意。《本草通玄》曰：“沉香温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品。”《本经逢原》曰：“诸气郁结不伸者宜之……但多降少升”。《本草求真》有:“……不似沉香力专主降，而能引气下行也。” 沈师认为本品“气芳香走窜，走十二经，能升能降，殊为要药。” 沉香辛、苦、温，降气温中暖肾，在沈师多个自拟方中起“画龙点睛”“四两拨千斤”的作用。

沈老非常注重不同性味的药物配伍使用后产生新的作用，如“酸甘化阴” 法的运用。酸敛药如芍药、山楂、山萸肉、五味子、墨旱莲等，有不同程度的养阴敛阳作用；甘味药如甘草、麦冬、女贞子、地黄等，有不同程度的补虚缓急、甘润增液作用。酸甘合而用之，可以化生阴液，濡润脏腑，以缓急迫。如山楂、甘草在加味酸枣仁汤中运用以治心之虚烦失眠；麦冬、五味子在生脉散中合用养阴敛汗；女贞子、旱莲草同用补益肝肾、滋阴止血；山萸肉与熟地合用滋阴养血；芍药与甘草合用柔肝缓急。体现出中药复方制方原则的合理灵活运用以获得多方面的功效，增进临床疗效，减少毒副作用。

（二）精通中药药性药理，灵活变通

沈老秉承医药并重的理念，常年坚持不懈认药识药，重视药材产地及采收季节，擅长于鉴别药材品质，实践经验丰富。 “三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”，冬天麻与春麻，川黄连与云黄连，川红花与藏红花，川贝母与浙贝母等，其药物成分含量、性能会出现差异而影响临床用药药效发挥及治疗效果。如外感肺失宣肃，多用浙贝母；久咳不愈，肺气虚则用川贝母。沈师每日开诊前必至药房了解掌握药材储备情况及药材质量，品质差，替代品及非地道药材是不会出现在处方中的。

沈老谙熟中药药性、药理，综合考虑其四气、五味、升降浮沉、归经、毒性、配伍原则、药用部位、加工炮制等，临床用药驾轻就熟，得心应手。

辨证时抓住重点，针对主证，施治时主攻方向的药物用量较大以直击要害，如附子、草乌、川乌、酸枣仁、黄芪等的运用，酸枣仁可用90g，黄芪可用至30～100g。即便是同一味药，随其在不同方剂中的作用不同而改变药量，如用于补益气血时，黄芪与当归的常规配伍比例为2:1，用于“气行则血生时”， 黄芪与当归的配伍比例调大为5:1，突出黄芪行气补气之力，用于皮肤疮疡痈疽，黄芪甚至用到100g以托毒生肌。作用明确且力专的单味药随病情轻重而减增，“重剂起沉疴”，使药力其势如破竹，而非如同“强弩之末”，药力只能“隔靴搔痒”，以致拖延病情，诚如戴复庵《证治要诀》有：“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯之水，救一车一薪，竟不得灭，是谓不及。”而对于配方中的佐使药，则药量不宜过大，以防“喧宾夺主”，如黄连引药入心经，则只用2～3g；治疗虚劳腰痛，小便不利的八味肾气丸方中滋阴药量大，桂附却量小，目的在于“少火生气”，以鼓舞肾气，而非峻补元阳。沈师用药不拘本草所言之量，药量轻重依据辨病、辨证的基本原则，三因制宜，需要符合病情与机体的情况、体质特点为宜。

药物炮制加工可影响作用方向，其性能、功力发生改变，临床时需要对证选择。如炙酸枣仁养心安神，生者还具有醒、消之力；生甘草泻火，炙甘草则温中。药用部位也要引起高度重视，“药物同株，作用各异”，譬如云南柴胡茎叶亦入药，沈师主张用柴胡根，取其药力足，有效成分含量高。药物配伍时尚可借鉴现代药物研究成果，使组方更为精准、有效。使用偏性较大的药物及有小毒之药时，用量要小，“中病即止”，不宜久用。

重视药物调剂及服药事项等方面，中药进行合理配伍，煎服守法，除提高协同功效与减毒纠偏等，还要注意性味协调及炮制以改善汤剂煎煮后的气味、口感、外观色泽的感官接受度。如自拟酸枣仁汤中生山楂与生、炙甘草同用，“酸甘化阴”以养阴血、健脾和中，助全方养心安神、行气活血之功；桂枝汤桂枝与炙甘草“辛甘化阳”，增强温阳之力。另外，酸甘味的协调，以甘味矫正中药苦涩难咽的滋味，以提高患者服药依从性。

（三）对药、群药的妙用  

     药物的配伍应用是中医用药的主要形式。随着社会发展，疾病谱的变化，面对较为复杂的病情，需同时使用多种药物，如何使治疗主次分明、全面兼顾，导师谙熟中药配伍的“七情和合”“君臣佐使”，善于运用对药及群药，即指两味或多味药物配伍，相互依赖、相互制约，主要是协同为用，即相辅相成，以增强药物疗效、减轻或消除药物毒副反应，同时避免配伍禁忌，以提高临床疗效。

功效相似的药物组合成的药对，称为同类相从。如麻黄与桂枝为对，解表发汗的作用会大大增强；石膏与知母配合，增强清热泻火生津作用；黄柏配知母，滋阴降火清热，润肾燥，釜底抽薪，用于虚火上炎之证；蒲公英与紫花地丁同用清热、散火、解毒，可治疮疡、疔疖；生地配牡丹皮养阴清热、凉血止血、活血，多用于妇科月经不调及血热型皮肤病；自拟酸枣仁汤中以女贞子、旱莲草及三棱、莪术为对，少佐小量黄连，加强全方清心除烦、养心安神、行气活血之力，用治“阳不归阴”所致不寐；枸杞配大枣养阴益精、益气补血，补而不腻，多用于气虚精血不足之证；红参配鹿茸补肾助阳益气生精、调理冲任，大补气血；川芎、羌活、白芷协调分经治头痛；附片配川乌、草乌温阳祛寒、祛风除湿、温经止痛用于风寒湿痹，关节疼痛；牡蛎、浙贝母、夏枯草清热解毒、化痰散结消瘰疬、痰核、瘿瘤；柴胡、黄芩、茵陈疏肝利胆清湿热；郁金、川楝子、鸡内金行气止痛，消食积；藿香、苍术与厚朴芳香醒脾，苦温燥湿；夏枯、钩藤、刺蒺藜祛风平肝，降血压；生地、牡丹皮、炒地榆合用，增强凉血、止血功效；怀牛膝、杜仲、续断、桑寄生合用强筋健骨、补肝益肾强腰膝；黄芩、黄连、黄柏、知母共用清三焦之热，知母入肺胃肾三经，能沟通上中下。

功效不同的药物组合成的药对，称为异类相使。尤其两种作用相反的药物（此相反与药物配伍的禁忌“相反”不同）配伍在一起，相互制约，相互为用，取其相反相成的作用以调节人体气血阴阳平衡。这是基于中医辨证求本的治疗思维和中医整体观理论特色而成。如麻黄汤发越胸阳开提肺气，麻黄之发散宣肺配杏仁之下气平喘，一宣一降，相反相成，利肺气之宣发肃降；僵蚕疏风泄热化痰，配合射干清热解毒，祛痰利咽，升降相因，共奏利咽清热化痰之功；桂枝配芍药调和营卫；柴胡配黄芩和解少阳；为防麻黄发汗过度，与麻黄根同用宣发肃降、止咳平喘；五味子与细辛或紫菀，白果与麻黄，又称“开合肺气”，即用辛散药开通邪气之壅遏，酸涩药收敛肺气之耗散等。又如动药，走而不守；静药，守而不走。动药促进静药发挥作用，起催化助力之功。杏苏散用走（疏散）与守（益气）配伍，益气解表。使用较滋腻的补益药时适当配伍行气升散、健脾和胃的药物如砂仁、白蔻仁、陈皮等，动静相宜。

（四）用药如用兵

沈老临证用药善于借鉴徐灵胎之《医学源流论·用药如用兵论》，认为药物就如同医者手中的武器，善医者必能调兵遣将，谋划配伍，将每一味、每一组药的功效发挥到极致。

 1. 知彼知己，准备充分，用药有的放矢 。

医者临证用药要做到配伍精良，达到治病取效的目的，首先必须正确认识疾病，辨证准确，治病务求切中病机，药随证变，灵活加减。“故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。”若说病患是敌国，中药材即是御敌的军队，医者熟练掌握兵法，将敌我情况了然于胸，才能知彼知己，胸有成竹，调兵遣将，战无不胜。《医学源流论》曰：“以草木之偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧。”中医人必须熟知药性药理、中药性属类别等，沈老常年一以贯之坚持认药识药，把好药品质量关，其中医中药基础理论扎实，实践经验丰富，犹如兵士日常训练有素，战时灵活调动，一切尽在掌握。

2. 抓住时机，攻邪有其时，扶正不留邪。

《灵枢·逆顺篇》说：“兵法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者……故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”这句话直接引用兵法，渗透着当时军事学上“避其锐气，击其惰归”的思想。

治病有如打仗，有攻补两大法，攻法是针对病邪，病邪就是敌人，当然要攻。问题是在“攻”要选择最有利的时机，然后可立于不败之地。病邪还在萌芽状态就消灭它，轻而易举。所以有病应该早治，所谓“善治者治皮毛”。失去这个机会邪势已经盛大，就不能硬拼。硬拼只会伤正气，达不到祛邪的目的。必须等待时机，等到正气已经具备充足的抗邪能力，始可攻之。例如热性病在里结阳明时期，胃家已实，意味着正气抗邪已达高潮，攻邪时机成熟，然后因势利导，可以一下而愈。所谓“伤寒下不厌迟”就是这个道理。所以《医学源流论》谓之：“病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师；病方衰，则必究其所之，更益精锐，所以捣其穴。”

当然，所谓“方其盛也，勿敢毁伤”，并不是无所作为，而只是说这时不能直接攻邪，应该用其它方法，例如热性病邪在气分流连，用益胃之法，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出；邪留三焦，用分清走泄之法，开战汗之门户。凡此，都为调动正气力量，用以扶正袪邪，有利于病机。攻法与补法，是相辅相成的，在多数情况下，或相兼并用，或先后分别使用，对热性病如此，杂病更是这样。如邪盛体虚时治疗首当祛邪，不可贸然进补；若必须进补，也应攻补同用，以防“闭门留寇”。

3.集中优势兵力，直捣黄龙。

经典著作在治病方面，包含着用药要胆大心细这样的指导思想。所以病邪初袭，可汗则汗，如早用寒凉，看似直接清热消炎，实则药过病所，每多淹延时日气热烁津；过早用滋阴，看似扶正，实则反致滋腻留邪。打仗不能失掉战机，治病不能失掉病机。当汗而不汗，谓之失汗；不当汗而汗，谓之妄汗；当下而不下，谓之失下；不当下而下，谓之妄下。从这个意义上来看，用药真如用兵一样，审证求因，掌握病情，确定治则治法，果断用药，药物配伍及药量的选择也如同兵法的运用，轻重缓急、先导引经、正治反治、分治合治当需三因制宜谙熟于心，运筹帷幄，收放自如。沈师辨证时善于抓住重点，针对主证，施治时主攻方向的药物用量较大以直击要害，如附子、草乌、川乌、酸枣仁、黄芪等的运用，务求在短期内达到药物的有效浓度直入病所。作用明确且力专的单味药随病情轻重而减增，“重剂起沉疴”，使药力势如破竹，直捣黄龙。另外，治疗过程中，“宜将剩勇追穷寇”，药物使用要用足疗程，不可犹犹豫豫，前怕狼后怕虎，否则易致死灰复燃或病情反弹。切忌一切以稳妥为由，临证只选取平和之剂，小剂量使用，而性烈峻猛之剂却束之高阁，没有运用好的底气，如此中医治病就如同以“强弩之末”微力攻伐，药力只能“隔靴搔痒”，以致拖延病情，甚至形成耐药性难以取效。

     4.深谋远虑，高瞻远瞩，预防为先。

有些疾病初起多由外邪引起，转入慢性之后，人体的阴阳、气血津液失调，上升为主要矛盾，祛邪就属无益。比如对于慢性肝炎的治疗，应该因人而异辨证论治，不能仅仅着眼于清利湿热，甚至一味寻求降低转氨酶、抗病毒的中药。事实上，即使转氨酶降低了，慢性肝炎仍旧没有好，转氨酶还会反跳，受肝的影响，其他脏腑出现的相关病症亦未好转，这是屡见不鲜的；又如老年慢性支气管炎的治疗，也不能寄希望于有效的止咳化痰药。咳固然要止；痰当然要化，但这仅仅是治标，因为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，只有从“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”和久病及肾，肾主纳气等来考虑，才是治病求本之法。

疾病宜早期治疗与防止脏腑间的传变，犹如《医学源流论》中云：“是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也；横暴之疾，而急保其未病，则所以守我之严疆也。挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚；合旧疾而发者，必防其并，则敌之内应既绝。”《素问·阴阳应象大论》有曰：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏”。《金匮要略》则说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。沈师治疗疾病时注重整体观与五行生克制化、藏象理论，以联系、发展的观点探索疾病动态发生发展规律，司内揣外与司内揣外结合加以诊断，分析脏腑形体官窍之间的联系及母子乘侮关系，或截断传变路径，或扶植“生我者”如“培土生金”，或泻“我生者”如“泻火平木”，正所谓“虚则补其母，实则泻其子”。或削弱“克我者”如“扶土抑木”，或扶植“我克者”，如“壮水制火”。这些用药思路充分体现着中医药多靶点、多途径，以人为本，治疗疾病的独特优势，善医者用好中医治则治法与中药，也需要如同御敌用兵一样的谋略与胆识。

（五）相反相成常用配伍法

中药治病的基本作用是以药物的偏性来祛除病邪，纠正人体阴阳寒热虚实的偏盛偏衰，以恢复正常的状态。“寒者热之”“热者寒之”等为常法。药物配伍，同类相从增强疗效为一方面，异类相使为另一方面，或减轻主药毒性、峻烈偏性，或针对复杂兼证，或体现出中医整体观、平衡观的具体运用。“寒热并用”，“反佐为用”等的典范，一直有效地指导着临床实践。“相反相成”药物用法来源于中医五行生克制化、“阴阳互根”理论及事物普遍存在的矛盾的对立统一性，以及疾病过程的动态变化与复杂性。

中药的相反相成，即“反佐法”指两种性味相反或称相对（此相反与药物配伍的相反禁忌不同）的中药配合起来应用，在治疗上起到既相互制约，又相互辅佐的作用。常用的方法有：阴阳兼顾、升降相因、敛散同用、刚柔互济、寒热并用、补泻同施、润燥并用、动静相宜、气血并治、苦辛分消、表里兼顾等。沈师常用的“相反相成”中药配伍方法如下：

1．“寒热并用（温清并用）”的配伍

主要用于寒热错杂、虚实互见之证。沈师常用仲景首创的辛开苦降法代表—半夏泻心汤方加味治疗脾胃肠寒热错杂、脾胃升降失常之证，尤其用于心、脾之外窍舌、口的常见病证口疮，取效明显。辛味药具有发散、行气的作用，苦味药具有降泄、通下的功效。辛热之半夏、干姜与苦寒之黄芩、黄连并用，寒热平调以恢复脾之升清，胃之降浊。“辛开苦降”治法切中口疮“上焦实火熏蒸，下焦阴火上炎，中焦虚寒或脾虚湿困”的病机而取效，沈师加僵蚕辛散，引药上行，散风热，止痛散结；加灯芯草清心降火，导热从小便而出；加公丁香温中降逆、行气止痛。苦寒与温热药同用，鼓舞脾肾阳气，引上浮之火下行，温中健脾，引火归原。口疮患者大多饮食不节，偏食辛辣炙煿，损伤脾胃，或劳倦过度，脾气受损，中气虚衰则易使饮食、水湿停滞，日久实邪化火，熏灼口舌而发。治疗时清热的同时亦要顾护正气，加用健脾益气之品。对于病因病机类似的狐惑病、口腔扁平苔藓等，宜加大清热解毒、育阴敛溃、护体扶正之法的力度以取效。

沈老常用中药左金丸即是由寒性药黄连与热性药吴茱萸配伍而成，黄连苦寒泻火为君，佐以辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛，又能制约黄连过于寒凉，一清一温，辛开苦降，肝胃同治，专治肝火犯胃而致的胁肋胀痛、口苦吞酸呕吐等症。若将寒性药黄连与热性药肉桂配伍则可治疗因虚火上炎、心肾不交而引起的心悸、失眠等症。又如大黄附子汤将附子、细辛温经散寒与大黄寒性泻下温阳攻下治疗寒实内结、偏聚一侧的邪实正虚之证。脾胃疾病以黄连与干姜或吴茱萸或木香同用，寒因热用，热因寒用，阴阳相济。这些都属于寒热相反相成配伍，从而收到良好的治疗效果。  

又如沈老治疗痹证常用的羌独寄生汤，用黄柏、知母益阴清热反佐辛温发散、祛风湿强筋骨之品。方中辛温发散的麻黄、细辛同用，除表里之寒邪，治疗风寒痹阻经络；羌活、独活辛温，祛风湿、止痛；附子、川乌辛热，散寒止痛，补火助阳；伍以苦寒之黄柏、知母寒热并用，相反相成，可以制约大队辛温、辛热药之偏性，滋阴润燥；配合滋补肝肾之阴的当归、川芎、白芍、牛膝、杜仲，肝肾之阴补，则足得血而能步矣。沈师治疗风湿性疾病中亦如《医方考》云：“肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛，屈伸不利，冷痹无力者，此方（独活寄生汤）主之”。沈师常用于治疗感受风湿，化热伤阴之痹证的桂枝芍药知母汤， 取知母、芍药之甘寒、酸甘养阴与辛散温通之品相反相成而取效。

2．升降相因法

基于特殊的脏如肺、肝、肾或脏与腑如脾胃等，其功能有相互联系与对立统一的方面，如肺主气，主宣发与肃降，因此在治疗肺气失宣及肺气不降出现的喘、咳、胸中满闷等症时，宣肺与肃肺的药物常常同用，如麻黄与杏仁，桔梗与苏子，麻黄与葶苈子同用，麻黄辛温，开宣肺气以平喘与杏仁苦降肺气，一宣一降，相反相成，平喘止咳；升提药桔梗与降气药枳壳配伍能升清降浊，治疗因肺气郁滞、胃气不舒而引起的胸肋胀满等症。当然这些单味药也不是只宣不降或只降不宣，往往宣之有降，降中有宣，利于协调气机，恢复肺的宣发、肃降功能。又如“脾主升清，胃主降浊”， 和调脾胃功能绝不能孤立地看问题，而宜脏、腑相互联系，以求气机协调。常以厚朴、白蔻仁、砂仁、枳壳等与党参、黄芪、升麻、葛根等同用，或选择“能降亦能升，气香入脾，理诸气而调中”（《本草备要》）的沉香。使脾胃气机和调，升清降浊，以恢复脾胃的纳谷运化正常功能。

3．其他

①补泻同施，沈老常以补虚人参与泻药大黄配伍治疗正气虚而有实热者；

②散敛组合，收敛药五味子与发散药细辛等配伍能温散寒气，而收敛肺气；

③表里同治，常用之葛根芩连汤以升发脾胃清阳之气的葛根与清热燥湿、泻火解毒的芩连配伍，外疏内清，表里同治，热利自愈；升降散以升阳中之清阳的僵蚕、蝉蜕与降阴中之浊阴的姜黄、大黄配伍，“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”，四药升降相因，表里双解，寒温并调，清温病表里三焦之热；

④阴阳兼顾，沈老临证中补益肾气常补阳与滋阴适当配伍，阳得阴助，生化无穷，阴得阳济，泉源不竭而取效；

⑤气血同调，补血时配伍以补气药；补气时配伍养血药，譬如当归补血汤（黄芪、当归）的广泛应用；

⑥动静相宜，补益药多较滋腻，适当配伍行气升散、健脾和胃之品，动静结合，补而无滞。

中药复方还可以多种相反相成配伍方法联用。济川煎以肉苁蓉温肾益精，当归补血润燥，润肠通便；牛膝补肝肾，性善下行；枳壳下气宽肠，泽泻渗利小便降浊阴；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效。全方补中有泻，降中有升，治疗肾虚便秘。三棱、莪术活血行气的同时反佐以丹皮、炒地榆凉血止血以防矫枉过正。 以风药的使用为例，治疗各类风症，风药之中常配伍扶正药，或佐以理气活血药疏理气机，从而加强其祛风作用，如消风散载于《太平惠民和剂局方》，于荆芥、防风、羌活、蝉衣、藿香、僵蚕之中配伍人参、甘草、茯苓、川芎、陈皮、厚朴。十神汤以川芎、香附、陈皮、赤芍助麻黄、紫苏、白芷、升麻、葛根解表等。严用和《济生方·补益》提出：“间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜，可以取效。前贤之书，有单服附子之戒者，正虑其肾恶燥也，既欲用一刚剂专而易效，须当用一柔剂以制其刚，则庶几刚柔相济，不特取效之速，亦可使无后患。”这段论述，对于刚柔相济、制害增效的配伍作用的阐述已很透彻。

（六）用好经方、类方

现在的科研过分强调研究单味中药，倾向于研究某个单方、秘方、自拟方，有的就是研究某一味药的化学成分、药理作用，这本无可非议。殊不知，中药是特别讲究配伍的，应当研究药物配伍后的变化，才能了解古人拟方配伍的作用所在。方剂的奥妙就在于它的配伍不同，作用就不同。方要随证走，是辨证选方，因方遣药。我们需要摒弃这种一见感冒发热就用辛凉解毒剂，一见咽痛、齿痛就泻热解毒，一见尿急、尿痛就清热利湿的做法，这已经成为不少中医、中西医结合临床医生的通病及部分中成药研发的制方之法。譬如岳美中所说：“冠心病之治疗，常用活血化瘀之法，认为是血瘀所致，但需深入分析。依中医理论，胸阳衰弱，浊阴干犯清阳之府，乃是该病之基本病机。”西医学中医往往就是这么一个模式，着重于看哪味药对细菌、病毒等有杀灭或抑制作用，有降脂、降糖、降胆红素、强心利尿、活血化瘀等诸如此类作用而选药，当然这也是现代中医遣方用药应该考虑的一方面。但过分强调现代研究成果，而忽视传统中医经典理论运用，这很容易导致中医师临证时走入误区，难以传承传统中医精髓，树立起中医的自信心，提高临床疗效。如何成长为一名合格、优秀的中医药人才，传承运用好中医经典，合理使用经方、类方，扩大运用范围就显示出其重大的意义，这需要扎实的理论基础，更需要丰富的临床经验。

中医数千年发展史表明，以“方”传承是非常重要的途径。方剂的配伍运用体现了中医先贤认识疾病，治疗疾病的思路与方法。学习掌握各类“方”，灵活运用经方、类方、时方等是治病求本的必由之路。经方，指上古相传的久经临床实践检验的有效医方，因年代久远，已无成书可考。仲景《伤寒杂病论》集古方之大成，故后世言经方者，概指仲景之方也。学习经方，必须悟透其理法方药的组方大法和制方规律，而不是死记硬背。类方，是指在药物组成上具有一定相似性的方剂的集合，而集合中的每一首方剂即为类方元。类方的灵活运用是秉承经方辨证施治用药思路和随证用药变化的统一。《伤寒杂病论》是后世研究类方运用的先导，该书的内容、体例，奠定了后世开启类方研究的基础，其书中“方”的组成就蕴含有类方的结构。沈师临证善用经方、类方，临床运用屡有创新，效如桴鼓。运用好经方、类方的途径有：

1．方证对应

宋代林亿等在《金匮要略方论·序》中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”这就是说，只要患者的病情、症状与经方主治相符合，执原方应用，无不取效若神。应用原方要注意其所用之药产地、品种、剂量、炮制法、煎服法等。这是应用经方的常法。众所周知，“证”是一组内在联系着的症状和体征，是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括，包括了病变的部位、原因、性质和正邪斗争强弱，能够揭示病变的机理和发病趋势。就因为“证”是一个疾病过程中的某一个阶段，在临床中，医患接触实际是受到客观实际限制的。即医生只能在某一时某一刻与患者面对面的接触，而不能全过程地观察患者的疾病过程。因此，中医在与疾病作斗争的长期过程中，逐渐总结并凝练出这个“证”的概念。“证”就是中医动态观察，随病证变化及药后反应及时调整而进行临床施治的一个切入点。抓住“证”，采取一定的治疗措施，就能对疾病的过程起到一定的干预作用，也就可以获得好的治疗效果。方证对应，不是说某证涉及的症状必须悉具才能应用某方，而是应该把握好证出现的病因病机和方的治法配伍规律而运用。诚如《伤寒论》所论少阳证，原文101条道：“但见一症便是，不必悉具”，就是可以理解为对证治疗用小柴胡汤，并不需要该患者均有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩等症状，而只要有大部分的症状， 能确定该证是少阳枢机不利、胆腑郁热这个基本病机即可施用小柴胡汤了。

明·张景岳指出：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一；天下之方，活法虽多，对证则一。……是以凡诊病者，必须先探病本，然后用药；若见有未的，宁为少待，再加详察。既得其要，但用一味两味，便可拔之；即或深固，则五六味、七八味，亦已多矣。然虽用至七八味，亦不过帮助之、导引之，而其意则一也，方为高手”。 

应用经方，沈老认为重点在于认清病情，运用好八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等传统中医理论。深入系统地研究方证对应，掌握经方、类方的辨证论治及制方法则、规律，运用时谨守病机，治病求本。既严守法则，又能根据实际情况三因制宜灵活变通，务求用药精专，有的放矢，切不可生搬硬套。

2．随证化裁，类方之治

临证时病情常较复杂，很难做到方证对应或专病专方而直接运用某方。往往存在症状相类似的不同疾病需要鉴别判断选择不同的类方甚至是完全不同的治法方剂的情况；或需要找准规律、辨析准确进行同病异治或异病同治而选取正确有效的“方”。这些是方剂的活用之法。中医类方的积累历史悠久，种类颇多，领会类方思维特点，是临床运用好各种类方的重要途径。

经方加减之法，或药味之加减，或药量之加减，或两者兼而有之。主证不变则主方主药不变，可随兼证不同，适当加减治之；若主要病机已变，则治法为之变，主方主药亦为之变也。动态观察，随证加减，活用经方，此乃仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之大经大法，亦是历代名医用好经方的重点，《伤寒杂病论》中泻心汤类方组对此做了很好的诠释。后世唐容川有曰：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”

3．创新立意，自拟专方

沈老在麻黄汤、五苓散、酸枣仁汤、小柴胡汤等基础上据呼吸系统、泌尿系统、消化系统及心神异常等疾病临床常见症状、体征，以及较大可能的病因病机，证候特点等创立了麻杏方、柴调汤、加味五苓散及加味酸枣仁汤等。

《医学源流论·古方加减论》所说：“能识病情与古方合者，则全用之；有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之，必使无一药之不对症，自然不悖于古人之法，而所投必有神效矣。”

（七）专病专方的运用

沈老精研医典，熟练掌握中医经典理论，尤其重视脏腑、藏象、气血学说，并运用阴阳、五行理论阐述五脏六腑、奇恒之腑及脏与脏之间、脏腑之间、脏腑与五体、五官等的联系。“若五脏元真通畅，人即安和”，对于诸多精辟论述，信手拈来，验之临床，效如桴鼓。如“诸痛痒疮，皆属于心”；“舌为心之苗”；“汗为心之液”；“肺主皮毛”；“肺与大肠相表里”；“肺为水之上源”；“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”；“脾主肌肉”；脾胃为“气血生化之源”；“治痿独取阳明”；“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸风掉眩，皆属于肝”；“发为血之余”；“肾为先天之本”；“肾主骨生髓，其华在发”；“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”；“利小便即所以实大便”；“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；“有诸内必形诸外”等蕴涵丰富朴素唯物论与辩证法思想的理论。这些基本理论为辨病、辨症、辨证治疗时治则治法较为统一的疾病，形成固定的，可以灵活加减的专病专方，专方专药提供了强大的理论支撑。

所谓专病专方，专方专药（单方、验方、自拟方）是针对某一种疾病有很好疗效的方子或药，该方与其所治疾病间有严谨的对应性。这并不是说辨证论治不重要、可以忽略，而是临证时可以多一种思路，可以将辨证论治与专方专药相结合，是针对疾病基本病机的治本之法。沈师善于融会贯通各种经方、类方、时方，结合自身临床实践与现代药理实验研究结果，创制出不少行之有效并反复临床验证的自拟方。专方的药物组成相对固定，药物用量及相互之间的比例亦有严谨的用法，“中医不传之秘在剂量”，这是中医治病取效在遣方议药用量上的巧处。而量之大小，必须在辨病、辨证的基础上，因时、因地、因人，符合病情与机体的情况为宜。这是沈师数十年临床经验的体现。此处的“病”之概念，既包含中医“证”，也体现了现代医学的“病”，两者不能划等号。所选择的“专方”一定要遵循中医之理而制并参考现代医学病的治疗法则。

沈老广阅各家学说，涉及内、妇、儿、外各科医籍，悉心揣摩，善用古方、经方、验方，结合师辈及自身经验，创立自己的验方，不断实践、完善，逐步形成审证求因，依据疾病病因病机，病证结合，综合论治，组成功效全面的专病专方，根据兼证灵活加减以及异病同治的宝贵经验。提高了临床诊治效率，利于中药新药的开发和研究。譬如沈师认为皮肤疾患多由风、热、湿内外合邪及邪热侵犯血分，热毒内蕴、耗伤阴津、气血凝滞而致，用自拟牛蒡汤治疗粉刺、湿疮、蛇串疮、癣等属邪毒炽盛者，由牛蒡子、银花、菊花、连翘、生地、牡丹皮、知母、黄连、黄芩、黄柏、桔梗、蒲公英、紫花地丁、甘草组成。全方共奏清热解毒、散结凉血、泻火养阴之功。临证时辨病结合辨证以及兼证情况，依据风、湿、热邪的偏盛情况、痰、瘀、气血津液的变化，邪正的关系，辅以顾护脾胃、保养阴津，随症灵活加减，综合论治。

（八）性峻之药起沉疴

沈老擅长使用附片、红参、鹿茸、大黄、三棱、莪术等药性属大热大温大寒、峻烈之品，使用质量可靠的药材，采取稳妥、适宜的煎煮方法，谨慎辨证使用以起沉疴，往往收到较好的疗效。沈老常用的药物分述如下。

1．附片：辛、甘、大热，归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。常用于风寒湿痹，阳痿、不育等。辛、大热，善于回阳救逆，补火助阳，温肾助阳。人参、附子配伍，增强回阳救逆、益气固脱的作用。配伍黄芪，增强温里助阳、固表止汗的作用。与川乌、草乌配伍用于寒痹痛甚，以温阳祛寒，逐阴止痛。附子、乌头辛热燥烈，非阴盛阳衰之证不宜服用。

2．制川乌、制草乌：味辛、苦，性热。归心、肝、肾、脾经祛风除湿，温经止痛。常用于风寒湿痹，关节疼痛。附片、川乌、草乌有大毒，沈师临证使用务必要详细交代患者煎服法，旺火煎煮3小时以上，若用高压锅可以缩短煎煮时间至1.5小时，注意煎煮期间勿使热源中断、火力衰减。

3．鹿茸：甘、咸、温，归肝、肾经。 甘温常于补肾阳，益精血，强督脉，补肝肾，强筋骨。故导师常用于肾阳不足，精血亏虚，阳痿早泄，宫冷不孕，遗精滑精，遗尿尿频，耳鸣耳聋，肢冷神疲，心悸气短，腰酸乏力等。如少精、弱精症，不孕症，斑秃、白驳、遗尿等。鹿角胶

4．红参：味甘而厚，性偏温，具有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，益气摄血之功，尤以温补见长，用于气血亏虚，脉微肢冷，气不摄血，崩漏下血等。如痿证、不孕、不育症、月经不调、斑秃、遗尿等。人参：甘、微苦，微温。归脾、肺经。《别录》云：“调中，止烦渴，令人不忘。”大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神益智。主要用于气虚欲脱，中气下陷，气短乏力，肺脾气虚，气阴、气血不足者。益气生血，益气以助阳，益气固脱。人参长于大补元气，当归善于补血活血，人参配当归，具有补气养血，活血通络的功效。

    5．大黄：苦、寒、沉降，归脾、胃、大肠、肝、心包经。泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，走而不守。苦寒泄热，用于热结便秘以通腑泄热尤为适宜。凡邪入血分所致瘀滞、热毒、癥瘕积聚，用之能使下行。沈师常用于大、小承气汤、大黄黄连泻心汤、大黄附子汤、大黄甘草汤等。用于茵陈蒿汤清泄湿热治疗黄疸；用于加味八正散利尿与通腑并行，荡涤邪热治疗淋证、癃闭等。用量3～8g，生用泻下力较强，不宜久煎。《药品化义》曰：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军……”。大黄性寒，中病即止，不宜久用，以防用之太过致邪伤正。

    6．麻黄：辛温，微苦。归肺、膀胱经。发汗解表，宣肺平喘，开宣肺气，利水消肿。善散外寒，宣通经络，适用于风寒表实证。因其外可开皮毛之郁闭以宣畅肺气，内可降上逆之肺气以复其肃降，有平喘止咳之功，多炙用；宣通肺气，通调水道，下输膀胱，利水消肿。有“发表第一药”（《本草害利》）之称。

7．葶苈子：苦、辛，大寒。归肺、膀胱经。泻肺平喘，利水消肿。白芥子辛温走散，长于温肺散寒，化痰利气。两者伍用则一寒一温，共奏泻肺化痰，止咳平喘之功。强心作用。桑白皮泻肺平喘，利水消肿。葶苈子苦辛大寒，药性峻猛，重在泻肺中水气，利水之力更强。葶苈子，辛、苦，大寒。属火性急，大能下气，行膀胱水。肺中水气膹急者，非此不能除。破积聚癥结，伏留热气，消肿除痰，止嗽定喘，通经利便。久服令人虚。汪昂：辅以大枣，补土所以制水。桑白皮甘寒，药性较缓，长于清肺热，降肺火。

8．石膏：甘、辛，大寒。归肺、胃经。清泄肺热而平喘，清泄气分实热以解肌，并能除烦止渴，退热效果良好。常用于麻杏石甘汤，清宣肺热平喘。主入阳明胃经，一则善除胃热，二则善清头面诸热郁而止痛。《本草衍义补遗》谓其“上行头目”，故能清泻胃火，常用于胃火上炎之头痛、牙龈肿痛等。常用量较大，15～60g。知母质润，苦寒而不燥，沉中有升，上行能肃肺气，入中善清胃火，除烦热，下行能泻相火、滋肾燥。二药伍用，清解阳明胃热之力大为增强，且滋胃润燥而不伤阴。

9．半夏：辛，温；有毒。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，温化寒痰，降逆止呕，消痞散结；外用消肿止痛。

10．半枝莲： 唇形科植物，辛、苦，寒。归肺、肝、肾经。清热解毒，化瘀利尿，消肿止痛，抗癌等。用于疔疮肿毒，咽喉肿痛，毒蛇咬伤，跌仆伤痛，水肿，黄疸等。

11．三棱、莪术：味辛、苦，归肝脾经，走而不守，破血行气，消积止痛。张锡纯谓：“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”。沈师两者常同用，主要用于气滞血瘀的月经不调、经闭腹痛、不孕症、症瘕积聚、失眠、黄褐斑、痤疮、扁平疣等。

12．全蝎、蜈蚣：辛、温，有毒，入肝经。具有息风止痉、通络止痛、解毒散结等作用，《医学衷中参西录》论及蜈蚣，曰：“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝集之处皆能开之”。二药常合用名“止痉散”，善搜剔经络瘀血，故久病、怪病与血瘀兼有风证者，周围性面瘫、面部痉挛抽搐、中风后遗症等用之多有效。

张介宾曰：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之有偏也……人之为病，病在阴阳偏胜耳。欲纠其偏，则为气味之偏者能之。”配伍运用好四气五味特性比较突出的中药是中医人必须掌握的临床基本功，不宜一味追求稳妥，而放弃使用性峻之品，贻误用药时机，拖延病情，因而难以提高治疗效果。传承老中医药专家的宝贵经验，是中医人快速成长的必由之路。