病案—心悸

张某，女，75岁, 退休教师。初诊日期：2020年7月2日。患者3月前反复发作心悸，加重时每日2~3次，小便次数多，夜间有3-5次，严重影响睡眠，醒后乏力明显，诉劳累感强。2006年胆囊切除术后，食寒凉食物则易腹泻。

既往有高血压病史20年，长期服用缬沙坦胶囊，80mg，每日1次；因常年教书，有慢性咽炎病史30年，退休后好转；胆囊切除术后多年。

查体：双肺呼吸音清，心率86次/分，律齐。腹软，无压痛，舌淡红苔薄白腻，脉细滑。

中医诊断：心悸（心气不足，肝郁，脾肾两虚）

治法：益气养心，调理肝脾肾

方药：自拟枣仁益气汤

组成：酸枣仁，柴胡，黄芩，茯苓，炒厚朴，藿香，白豆蔻，砂仁，炒鸡内金，生、炙甘草各，天花粉，茵陈，干姜，地榆，沉香。2付，水煎服。3日1付，1日3次。

二诊：2020年7月9日。服药后心悸明显好转，睡眠仍欠佳，诉心悸时小便多，大便不成形。舌脉同前。上方加猪苓，利小便而实大便。2付，水煎服。3日1付，1日3次。

三诊：2020年7月23日。药后心悸停止，腹胀缓，大便成形。现症见：反酸、嗳气，右耳内分泌物多，色淡黄。舌淡红苔薄白腻，脉细稍滑。治以疏肝和胃。

方选：柴平汤合左金丸加减

组成：柴胡，藿香，黄芩15g，炒苍术，生甘草，茯苓30g，炒鸡内金，黄连，吴茱萸，酸枣仁，蒲公英，夏枯草，砂仁，白豆蔲。2付，水煎服。2日1付，1日3次。

药后精神好，睡眠好转，心悸未发，反酸明显减少，乏力好转。耳内分泌物减少。舌淡红苔薄腻，脉弦细。

组方：柴平汤加地榆、茵陈、川芎、酸枣仁、山楂、益智仁、乌药、沉香。

按语：本例患者年已七旬有五，天癸早竭，下元虚衰，心气阴不足，虚火、相火扰动心神而致反复发作心悸，“向老自衰”肾气不足，固摄下降，则小便次数多，进而扰动睡眠，心神不宁，醒后乏力明显。患者2006年行胆囊切除术后，伤及消化系统（肝胆脾胃肠）功能，引起肝胆气机升降失常，清阳不升、浊阴不降故食寒凉食物则易腹泻，是为肝胆脾胃肠功能紊乱。沈老以自拟枣仁益气汤治疗，方中酸枣仁养心安神，以自拟柴平汤调肝醒脾，升降气机，用天花粉护胃阴，茵陈、干姜、地榆利胆温胆止泻，沉香散寒止痛温中降逆。二诊加入猪苓利水渗湿而实大便，三诊用左金丸之意以平肝制酸，该病标本兼治，随症化裁而愈。