跟师学习心得第六篇

名老中医帅焘主任诊治咳嗽临证经验

咳嗽是因外邪袭肺，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃而成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现，若咳与嗽分别言之，则有声无痰为咳，有痰有声为嗽。一般痰声多并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

帅焘主任是云南省首批名中医，中医主任医师，青年时曾师从于胡少五、廖濬泉等名老中医。曾担任云南省首批、国家级第五批、国家级第六批师带徒带教老师，持续从医带教55年。经过多年的临床实践，帅老对咳嗽的辨证治疗具有丰富的临床经验。笔者有幸成为全国第六批老中医药专家学术经验继承人，侍诊于帅老左右，现将帅老诊治咳嗽临证经验总结如下：

一、咳嗽主要与肺的以下生理功能失调有关

人身之气均为肺脏所主，《素问·五脏生成论》日：“诸气者，皆属于肺”。肺通过呼吸运动，吸清呼浊，吐故纳新，促进气的生成，调节气的升降出入。肺主气之功能正常，则呼吸调匀。若肺脏犯病，呼吸功能失常，气机逆乱，则现咳嗽、喘促、呼吸不利等症状。“肺为水之上源，肺气行则水行”。肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄具有调节作用。若肺气宣降失常，则可见水液输布和排泄障碍，形成痰饮、水肿等。

二、病因病机

虽然咳嗽的病位主要在肺，但《素问·咳论》又指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说的是其他脏腑功能失调,也可影响于肺而发生咳嗽。咳嗽病因主要分外感和内伤两类。外感咳嗽为六淫犯肺，肺气壅塞不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风邪兼夹它邪为多见，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热炼液成痰等病理转化。

内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热，火有虚实，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺多见气火耗伤津液，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者累及于肾，由咳致喘。如痰湿壅肺，遇外感引触，从热化者，则可见痰热咳嗽；若从寒化，则可见寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足常致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，肺气上逆，引起咳嗽。     

 外感咳嗽和内伤咳嗽的病机本质均为邪气犯肺，肺失宣肃，上逆作咳。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，损伤肺气，则易反复感邪，而致咳嗽反复发作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重咳嗽，特别在气候变化时尤为明显。

三、辨证要点

1．辨外感内伤、宣散收敛、升发肃降。 外感咳嗽，常伴有喷嚏、流涕、咽痛等外感表证，多为新病，治疗多以宣散、升发为主。内伤咳嗽，常伴见其它脏腑症状，反复发作，病程长，治疗多以收敛、肃降为主。

2．辨证候虚实。 实证多为外感咳嗽，以风寒、风热、风燥多见，咳声响亮、脉有力者多属实；邪实正虚或虚实夹杂，多见于内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火等；虚证多见于阴津亏耗等内伤咳嗽，多咳声低怯、脉弱无力。

3．辨寒、热、湿、燥。咳痰色白清稀透明呈泡沫样，伴恶寒、鼻流清涕、舌淡苔白者属寒；咳声粗浊咯痰色黄质稠伴咽痛、鼻流浊涕、舌质红、脉数者属热。咳声嘶哑，身痛恶寒，咳痰黄稠、咽痛、舌红者为外寒内热即寒包火；咳声重浊，胸闷气憋，痰多粘腻，色白，痰出则咳减，舌质淡红苔白腻，脉濡缓者属湿；咳嗽痰少质粘或无痰，咽痒，口渴，鼻腔干燥，大便干结者多属燥。

四、常见证型辨证治疗

   1、风寒袭肺，肺失宣降证

主症：咳嗽声重，气急，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等外感表证，舌质淡红苔薄白，脉浮或浮紧。

证候分析：外感风寒，肺失宣降，水液停聚于肺而成痰，肺气上逆而作咳，风寒之邪从口鼻或皮毛而入，肺卫受邪，肺失宣降而咳嗽声重，气急。风寒上受，肺窍不利，则鼻塞、流清涕；风寒外束肌表，则头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗；肺气受遏，津液不布，聚液为痰，故咯痰色白稀薄。舌质淡红苔薄白，脉浮或浮紧，也是风寒束表征象。

此证主要病机是外感风寒，肺失宣降，故治疗以宣畅肺气为主，予辛温解表，宣降肺气治疗原则。方用三拗汤合杏苏散加减，基础组方如下：麻黄10g苏叶10g杏仁10g桔梗10g辛荑花10g苍耳子10g前胡20g白前10g百部10g紫菀10g款冬花10g枳实10g甘草10g

2、风热犯肺，肺失宣降证

主症：咳嗽剧烈，咳声嘶哑，口渴、咽痛，痰稠或黄，难以咯出，常伴鼻流浊涕，头痛，肢体酸楚，身热等外感表证，大便偏干或2日以上一次，舌质红苔薄黄，脉浮数。

证候分析：热邪侵犯肺卫，肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽剧烈；肺气不清，热盛伤阴，则声音嘶哑，咽喉肿痛，口渴；热邪灼伤阴液聚而成痰，则痰粘稠或色黄，痰难咯出；热郁于肌表，不得清肃，故头痛，肢体酸楚，身热。舌质红苔薄黄，脉浮数或浮滑为风热侵犯肺卫之征。

此证病机为风热犯肺，肺失宣降，予疏风清热，宣降肺气治疗原则。方用喉六味合泻白散加减。基本组方如下：荆芥10g防风10g杏仁10g辛荑花10g苍耳子10g桔梗10g僵蚕15g射干15g薄荷10g桑白皮30g浙贝30g前胡20g白前10g百部10g紫菀10g枳实10g甘草10g。

3、风燥犯肺，肺失润降证

主症：咳而无痰或痰少而粘，连声作咳，咽干喉痒，鼻唇干燥，痰不易咯出，或痰中带有血丝，口渴，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红而少津，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。

证候分析：燥邪犯肺，肺失润降，则咳而无痰或痰少质粘，连声呛咳；燥邪灼伤肺阴，则咽痛喉痒，鼻唇干燥，口渴；燥邪灼伤阴津，聚而成痰，则痰少而粘，难以咯出，痰中带血。舌质干红，苔薄白或薄黄，脉浮数也是风燥伤肺，津液被灼之故。

此证主要病机为风燥伤肺，肺失肃降，予祛风润燥，肃降肺气治疗法则，方用桑杏汤加减。基本组方如下：桑叶10g杏仁20g南沙参20g麦冬20g浙贝30g桑白皮30g知母10g炒黄芩10g桔梗10g僵蚕15g射干15g川贝母10g枳实20g。

4、痰湿蕴肺，肺失宣降证

主症：咳声重浊，反复发作，痰多色白容易咯出，痰出咳减，痰质粘腻或稠厚，常于早晨或进食后咳痰增多，胸部闷痛，恶心欲呕，纳少，肢体倦怠，便溏，舌淡红苔白腻，脉濡滑。

证候分析：湿痰壅肺，则咳嗽反复发作，咯痰量多；湿性重着，则咳声重浊，肢体困倦，便溏；湿聚成痰，则痰出咳减，痰粘腻或稠厚，色白；湿邪困脾，脾失健运，则常于早晨或进食后咳痰增多，胸闷脘痞，恶心欲呕纳少。舌淡红苔白腻，脉儒滑也是痰湿蕴肺之征。

此证主要病机为湿痰壅肺，肺失宣降，予化湿健脾，宣降肺气治疗法则，方用杏苏散合二陈汤加减。基本组方如下：苏叶10g杏仁10g桔梗10g百部10g紫菀10g化红30g前胡20g浙贝母30g白前10g陈皮30g茯苓30g京半夏20g苍术10g枳实20g。

5、痰热壅肺，肺失肃降证

主症：咳嗽息粗，或喉间痰鸣，痰多质稠色黄，咯痰不爽，或痰中带血，胸胁满胀，咳时引痛，面赤身热，口渴欲饮凉水，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

证候分析：痰热壅肺，肺失肃降，则咳嗽息粗，喉间痰鸣；痰热蕴肺，则痰多质黏色黄，咯痰不爽；热伤阴津血络，则咯痰带血；肺热内甚则面赤、身热、口渴欲饮凉水；肺气肃降不利，则胸胁满胀，咳时引痛。舌质红苔薄黄腻，脉滑数，此为痰热内蕴表现。

此证主要病机为痰热壅肺，肺失肃降，予清热化痰，肃降肺气治疗原则。方用喉六味合泻白散加减。基本组方如下：荆芥10g防风10g杏仁10g桔梗10g僵蚕15g射干15g黄芩10g化红20g薄荷10g桑白皮30g浙贝30g前胡20g白前10g百部10g枇杷叶10g紫菀10g枳实10g甘草20g。

五、 帅老治疗咳嗽经验集要

1、掌握“散--敛、升--降”两对主要矛盾。

不论何种原因导致的咳嗽，都是由于肺的宣发和肃降功能受到影响所致，其最根本病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳嗽。帅老认为治疗咳嗽应注意辨别有无外感表证，分析“宣--降、散--敛”两对矛盾的主次，合理搭配“升--降、散--收”属性药物，促使肺的宣发肃降功能驱于平衡，则咳嗽可愈。

2、注意审证求因，不可见咳止咳。

帅老认为咳嗽是人体对病邪刺激的一种应激反应，故治咳嗽不可见咳止咳，以免犯闭门留寇、掩盖病情的错误。临证需分析病因、辨清证型，合理使用祛邪利肺治疗法则。如：外感咳嗽大多为邪实，早期治疗如单纯的止咳，容易掩盖病情的真相，耽误治疗，使病情变得复杂，特别是收涩镇咳药更应慎用，如罂粟壳、诃子、乌梅等，外邪未净时使用可使邪气郁闭于里，不能外达。治疗外感咳嗽应予以宣肺祛邪为主，则邪去咳嗽自止。咳嗽是很多肺系疾病的常见症状，如肺结核、肺炎、肺癌等，临证应辨证辨病相结合，以免耽误病情。

3、“祛邪不手软”，祛除外邪宜彻底。

肺为清肃之脏，治疗咳嗽以宣通为首要治法，肺气宣畅则病邪外达，肺气宣通则肃降有权。帅老认为临证治疗咳嗽除外感燥热，内伤气火、阴虚，均可用宣通法治疗。寒热偏向不明显者，予以辛平轻宣之品；偏寒者则当辛温解表、宣畅肺气；偏热者则宜辛凉宣通，宣畅肺气；若外感未解，入里化热，寒包火者，则又当辛温解表，与清泻内热并施。

4、      整体合参，治病防变。

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，虽然咳嗽主要病位在肺，但其他脏腑功能失调也可导致咳嗽，临证治疗需整体辨别，综合调治。外感咳嗽，多属肺病，他脏病变较少出现，但肺与大肠相表里，治疗时还应保持大便通畅，有利于咳嗽快速治愈。外感咳嗽失治误治也可导致病情迁延不愈或累及他脏，如久咳痰多，脾虚生痰者治疗时应兼顾健脾燥湿化痰。久咳肾虚，肾不纳气者应施予纳气归肾之品。肝火犯肺者宜清肝泻火等。临证时，往往不仅是单一脏腑病变导致咳嗽，而是多脏腑共同为病，治疗时需兼顾多脏腑，早期以宣肺止咳化痰，佐以祛风、疏肝、润肠、通窍、健脾、利水，缓解期益气养阴，补益肺脾肾等。

5、根据季节、地方气候特点辨证用药。

施兴黔等认为，昆明地区感染后咳嗽患者的证型以风燥伤肺为主要证型,与风燥之邪本身致病特点及昆明地区特殊的地理气象因素密切相关。昆明气候秋、冬、春三季均以干燥气候为主，故这三个季节均易发生燥邪伤肺之咳嗽，治疗时常于方中加入麦冬、玉竹、沙参等润燥之品，以增强疗效。昆明气候还有“四季无寒暑，遇雨便是冬”的特点，早晚温差较大，故一年四季都可能感受风寒之邪致病，治疗时应根据病史及病人具体症状体征，有寒证者即使是在炎热的夏天仍然可以应用辛温解表之法治疗。

6、      精确应用升降药对。

帅老治疗咳嗽注重调整肺脏之宣发肃降功能，善于使用升降药对，根据辨证结果调节药对的用量而达到调节升降功能的目的。常用的药对有麻黄（苏叶）--杏仁、僵蚕--射干、桔梗--枳实（厚朴），治疗需以升为主时麻黄（苏叶）、僵蚕、桔梗的用量大于杏仁、射干、枳实（厚朴）的用量；升降各半时则用量相等；以降为主时则杏仁、射干、枳实（厚朴）的用量大于麻黄（苏叶）、僵蚕、桔梗的用量。

7、窍用活血化瘀药

咳嗽久治不愈，则可变生肺络瘀阻，肺失宣降，痰是气血津液运化失常的病理产物，肺气郁闭，则血行不畅，导致气滞血瘀；气血津液输布不畅，既可导致痰瘀同生，如热邪炼液为痰，灼血为瘀，也可表现为痰瘀互生，如痰湿阻塞络脉，导致血液运行不畅，继而成瘀。故在治疗病程较长，反复发作的慢性咳嗽时，帅老常于方中加入桃仁、茜草等活血化瘀之品，既可作用引经药带药入肺又可化瘀祛痰而提高疗效。

8、帅老治疗咳嗽用药经验

一是肺为娇脏，不耐寒热，治疗咳嗽时对药物寒热属性的选择不宜过于偏颇； “治上焦如羽，非轻不举”，治疗咳嗽宜多选用轻清升浮之品；二是苦寒药过多时可佐以公丁既有抗菌作用又可减少寒凉药物对脾胃功能的损伤，同时于方中加入陈皮、茯苓、砂仁等保护脾胃；三是咳嗽痰多粘稠难咯者加金荞麦、冬瓜仁、瓜蒌仁等涤痰；四是咳嗽无痰或痰少难咯者在润肺止咳时加川贝母润肺化痰止咳；五是咳嗽无痰且无表证者加乌梅、五味子或罂粟壳等敛肺止咳；六是咳嗽咽痛加喉六味利咽止痛，声哑者加蝉蜕、千张纸等宣肺开音；七是咳嗽兼喘者加地龙、芸香草平喘止咳；八是咳嗽剧烈者加磁石、代赭石镇咳，兼有喘促者用磁石，无喘促者用代赭石。