跟师学习心得第四篇

帅老师诊疗颤震经验

颤震是指由内伤积损或其他慢性病证致筋脉失荣失控，以头身肢体不自主地摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。古代亦称“颤振”或“振掉”。

《内经》称本病为“掉”、“振掉”，《素问·五常政大论》描述了其临床表现，如“其病动摇”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，指出病变在肝，《素问·脉要精微论》“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确了病变与“髓”有关。至明代，对本病的认识进一步深化，许多医家对病名、病因病机、辨证论治等方面均有较系统地论述。《证治准绳·杂病·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。……亦有头动而手足不动者，……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也。”不仅指出了本病的临床特征，而且概括了本病的病机为“筋脉约束不住”，病与肝木风火有关。《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。《内经》云：诸风掉眩，皆属于肝。掉即颤振之谓。”这里指出与瘛疭区别，还与诸禁鼓栗有别，曰：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。鼓栗亦动摇之意也。”还指出病因：“此症多由风相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者。”《赤水玄珠·颤振》认为颤震的病因病机是“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，属本虚标实，虚实夹杂之病，治疗应“清上补下”，体现扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则。清代《医宗己任编·颤振》强调气血亏虚是本病的重要原因，并创造大补气血法治疗颤震。《张氏医通·颤振》较系统地总结了本病的病因病机，并列举出13个证候和主治方药，还以脉象判断预后，丰富了本病的理论和临床经验。

一、病因病机

颤震的病因以内伤为主，尤以年老体衰多见，正如《证治准绳·杂病颤振》所说：“壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”劳欲太过，醇酒厚味，药物所伤，情志郁怒等为颤震的重要病因，但也有外感成为病因者，如《医学纲目·颤振》所说：“此症多由风相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者。”

颤震为脑髓及肝、脾、肾等脏腑受损，而引起筋脉肌肉失养或失控而发生的病证，这是本病的主要病位和根本病机所在。因脑为元神之府，与心并主神机，神机出入控制四肢百骸的协调运动；肾主骨生髓，充养脑海，伎巧出焉，即肢体的精细、协调运动由肾精充养髓海而成；脾主肌肉、四肢，为气血阴阳化生之源，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均靠脾之健运，化生之气血阴阳的源源供养；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体的伸缩收持。故脑髓、肝脾肾等脏腑的共同生理，保证了头身肢体的协调运动，若病及其中的任一脏腑或多个脏腑，筋脉肌肉失养和／或失控，则发生头身肢体不协调、不自主地运动而为颤震病。病理性质，虚多实少。病理因素为虚、风、痰、火、瘀。虚，以阴精亏虚为主，也有气虚、血虚甚至阳虚者，虚则不能充养脏腑，润养筋脉。风，以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者，风性善动，使筋脉肌肉变动不拘。痰，以禀赋痰湿之体为主，或因肺脾肾虚不能运化水湿而成，痰之为病，或阻滞肌肉筋脉，或化热而生风。火，以阴虚生内热为主，或有五志过极化火，或外感热毒所致，火热则耗灼阴津，肝肾失养，或热极风动而筋脉不宁。瘀，多因久病气血不运而继发，常痰瘀并病，阻滞经脉运行气血，筋脉肌肉失养而病。

二、临床表现

本病以头部及肢体摇动、颤抖，甚至不能持物为其临床特征。发病缓慢，渐进加重。初病仅有头摇或手足微颤，尚能坚持工作和生活自理，随着病程的延长，头摇手足颤震频繁，幅度加大，甚至不能持物，食则令人代哺，或兼有项强、四肢拘急，继而肢体不灵、行动缓慢，表情淡漠、呆滞；终则口角流涎，甚或卧床不起。

三、颤震应与瘛疭相鉴别

瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，其症见手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜视，头、手颤动；颤震为一慢性疾患，以头部、肢体不自主地摇动、颤抖为主要临床表现，一般无发热、神昏及其他特殊神志改变症状，手足颤抖而无抽搐牵引。

四、辨证治疗

颤震为本虚标实之病，机体脏气虚损的见症属正虚，痰热动风的见症属邪实；头摇肢颤为标，脑髓与肝脾肾脏气受损为本；精气血亏虚为病之本，内风、痰热、瘀血为病之标。本病的治疗原则为：扶正补虚、标本兼顾。根据标本虚实，以填精补髓，益肾调肝，健脾益气养血以扶正治本，清化痰热，熄风止痉，活血化瘀以祛邪治标为其治疗大法。帅老在治疗颤震时根据其病机特点，主要以填精补髓，益肾调肝，健脾益气养血为治疗总则，方用归芍地黄汤、一贯煎等随证加减治疗。药物常用生地、白芍、石斛、麦冬养阴以潜阳；石决明、磁石镇逆以潜阳；桑叶、甘菊、薄荷、柴胡清肝以解郁热；天麻平肝熄风；人参大补中气；枸杞、鸡血藤、丹参、钩藤增强养血熄风之效；挟痰者，加半夏、贝母、瓜蒌、橘络祛痰通络；半夏燥湿降逆，茯苓健脾渗湿，陈皮利气。

五、帅老治疗颤震验案

施**  女  71岁

2019年4月20日   首诊

不由自主的头部摇动2月，伴肢体颤抖无法完成精细动作。饮食、睡眠尚可，大便偏溏，每日一次。舌质淡红苔薄白，脉细弦。

辨病辨证分析：本病属“颤震”范畴。由于肝肾阴虚，筋脉失养，髓海空虚，则发头摇、肢颤诸证。予滋养肝肾、养血祛风、健脾助运治疗法则，用归芍地黄汤合一贯煎加减治疗，组方如下：

枸杞15g桑椹子15g当归15g白芍20g淮牛膝20g山药20g丹皮30g勾藤20g天麻10g鸡血藤15g地龙5g牡蛎30g甘草10g白术20g陈皮20g茯苓30g菟丝子15g

方解：枸杞、桑椹子、淮牛膝、山药、菟丝子滋补肝肾、濡养筋脉；当归、白芍、丹皮、鸡血藤养血柔肝；勾藤、天麻、地龙祛风活络；山药、白术、甘草、陈皮、茯苓健脾助运；牡蛎潜阳安神。全方共凑滋养肝肾、养血祛风、健脾助运之功。

2019年5月11日   二诊

病史同前，服前方7剂后头摇、肢颤症状减轻，眠少易醒，舌质略红苔薄白，脉细弦。继予前方加安神药治疗。

生地15g枸杞15g炒枣仁30g山药20g当归15g白芍20g鸡血藤20g天麻10g勾藤30g赤芍15g丹参15g刺蒺藜30g蜈蚣2条 茯神30g菖蒲10g远志10g生龙骨30g甘草10g。

2019年6月15日   三诊

病史同前，服前方3剂后因有事外出，停药20天。头摇肢颤症状好转，失眠，舌质略红苔薄白，脉细弦。予归芍地黄汤合酸枣仁汤加减治疗。

生地15g枸杞15g当归15g白芍30g炒枣仁30g山药20g扁豆20g菖蒲10g远志10g生龙骨30g牡蛎30g勾藤30g刺蒺藜30g天麻10g知母10g合欢皮20g鸡血藤20g丹参15g蜈蚣2条。

2019年7月20日   四诊

病史同前，服前方7剂后，头摇肢颤症状明显减轻。夜间盗汗，停药后，眠少易醒，舌质略红苔薄白，脉细弦。予归芍地黄汤合酸枣仁汤加减治疗。

熟地15g枸杞15g炒枣仁30g茯神30g菖蒲10g远志10g麦冬20g当归15g白芍30g山药20g砂仁10g勾藤30g刺蒺藜30g天麻10g生黄芪30g麻黄根30g生龙骨30g牡蛎30g蜈蚣2条。

按语：脑为元神之府，与心并主神机，神机出入控制四肢百骸的协调运动；肾主骨生髓，充养脑海，肢体的精细、协调运动由肾精充养髓海而成；脾主肌肉、四肢，为气血阴阳化生之源，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均靠脾之健运，化生之气血阴阳的源源供养；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体的伸缩收持。故脑髓、肝脾肾等脏腑的共同生理，保证了头身肢体的协调运动，若病及其中的任一脏腑或多个脏腑，筋脉肌肉失养或失控，则发生头身肢体不协调、不自主地运动而为颤震病。本病以肝肾阴虚、筋脉失养，髓海不足、元神失控为主要病机，予滋养肝肾、养血祛风、健脾助运法则治疗，但患者年龄较大，诸脏腑功能逐渐衰退，虽治疗得当，病情恢复还是需要较长时间。治疗过程中还需准确辨证，精心组方，静心守方，坚持治疗方能取得满意疗效。