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医案3
图/文 李韦2024年03月17日 点击数:902

腹痛病案一则

病案资料

1、     病史摘要

姓名:黑某某  性别:女 

年龄:60岁 就诊号:00032426

就诊日期: 2022.9.27初诊 发病节气:秋分

主诉:反复胃脘疼痛10余年,加重1  

现病史:反复胃脘部疼痛,服降压药后加重,近1周胃痛加重,呈阵发性绞痛,无呕吐,纳少,口苦,大便稀。

既往史:既往有高血压病史。

体格检查:舌红,脉弱无力。


2、     诊断及辨证论治

中医诊断:胃痛   证候诊断:脾胃气虚

治则:健脾和胃,佐以疏肝

方药:香砂六君子加减


3、     治疗过程:

2022年927日 初诊

木香10g  砂仁(后下)10g  陈皮20g  法半夏15g

党参30g  白术20g  茯苓20g 甘草片10g

北柴胡10g  黄芩5g  乌药10g  姜厚朴10g 

川楝子10g  延胡索10g  煅龙骨(先煎)30g香附10g

紫苏梗10g  九香虫5g 

3剂,煎服,21


2022年1011日二诊

现病史:二诊,服药后胃痛减轻,无打嗝反酸,饮食正常,大小便正常。

体格检查:舌红脉弱无力。

诊断、辨证、治法同前

方药:柴芍六君子加减

927日处方中去木香、黄芩,加白芍15g

4剂,煎服,21


10月25日三诊

现病史:三诊,服药后胃痛明显减轻,胃痛放射至后背,已可耐受,自行口服西药治疗。无打嗝反酸,饮食正常,大小便正常。

体格检查:舌红苔白,脉弱无力。

中医诊断:胃痛   证候诊断:脾胃气虚,木郁乘脾

治则:健脾和胃,佐以疏肝

方药:柴芍六君子加减

1011日处方中加檀香5g、丹参15g

4剂,煎服,21


2022年1129日四诊

现病史:四诊,胃痛已大减。胁肋不舒,无打嗝反酸,饮食正常,饮食正常,口微苦,口中唾液多,大小便正常。

体格检查:舌红红苔白,左关脉略弦,余脉弱无力。

诊断、辨证、治法同前

方药:柴芍六君子加减

1025日处方中加黄芩5g

4剂,煎服,21


按:该患者腹痛的病机为肝胃不和,肝气郁结,不通则痛,病位在肝、脾、胃,治法以健脾和胃,佐以疏肝,调畅气机升降为主。

帅老常用柴芍六君子汤治疗肝胃不和之腹痛,方中常用柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,缓急止痛,柴胡、白芍一舒一敛,疏肝而不伤阴血,敛肝而不淤滞气机。党参、白术、茯苓、甘草健脾益气、利水胜湿。砂仁调中焦之气,温中健脾和胃化湿。陈皮、半夏、厚朴理气化痰燥湿。木香、香附、紫苏梗、九香虫调畅气机升降,行气止痛。煅龙骨抑制胃酸分泌。川楝子、延胡索疏肝行气止痛,帅老治疗肝胃气滞疼痛的常用药对。同时根据患者胃热程度,灵活加减黄芩,清泄胃热。患者既往有高血压病史,再加上胃痛病程已久,胃肠脉络必有微循环障碍导致的血瘀,也会引起疼痛不适,三诊中加入檀香、丹参合丹参饮活血化瘀、行气导滞止痛之意。檀香味辛性温,行气止痛,最擅长治疗心胸胃痛诸症,然而价格较贵,根据患者实际情况使用。


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